3D腹腔鏡與2D腹腔鏡輔助在胃癌根治術中的應用效果比較

余有聲 黃 誠 潘曉飛 陳本鑫

自1991年Kitano 等[1]首先報道開展腹腔鏡輔助胃癌根治手術以來，腹腔鏡技術在胃腸道腫瘤手術中的應用優勢快速凸顯出來，因腹腔鏡手術患者具有創傷小，術后恢復快等優點[2]，已經成為早期胃癌的標準手術方法之一。然而，在現代科技發展的大背景下，傳統2D腹腔鏡已不能滿足臨床需求，3D腹腔鏡應運而生，它為手術醫師提供了良好的景深感和空間立體感，提高了手術的精確性[3]。本研究回顧性分析3D與2D腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的72例胃癌患者臨床資料，并進行對比分析，探討3D腹腔鏡輔助胃癌根治術的應用優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集六安市第二人民醫院普外科2014 年11月至2017年10月行腹腔鏡輔助胃癌手術的患者，選擇符合條件患者72例。根據研究對象選擇的腹腔鏡操作系統不同，分為觀察組(32例)與對照組(40例)。觀察組患者采用3D腹腔鏡，對照組患者采用2D腹腔鏡。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標準：①年齡30～75歲；②術前經胃鏡檢查，病理診斷明確；③手術前均進行胸片、腹部增強CT檢查，腹腔未見明顯腫大淋巴結；④無瘤原則下行胃癌D2根治和淋巴結清掃手術。排除標準：①患者伴有重要器官的器質性病變，影響到手術進程或術后病情恢復的；②腫瘤晚期、手術中見腹腔淋巴結浸潤融合或術中探查到遠處轉移者；③腹腔鏡手術中轉開腹手術者。

1.3 手術原則 兩組患者手術均由技術成熟并相對固定臨床醫師組完成，全胃切除和遠端胃切除均遵循腫瘤根治原則，將腫瘤及周圍組織完整切除，保證足夠的切緣，盡量淋巴結清掃。賁門及胃體癌行全胃切除，胃竇癌行遠端胃切除術。

1.4 手術方式 兩組患者分別使用高清3D(美國VIKING:YZB/USA5089-2012/REG)和高清2D(德國STORZ:SC-WB26-A1511)腹腔鏡手術操作系統，手術方法相同。全身麻醉成功后，常規消毒、鋪巾、導尿，患者取平臥位頭部抬高15°，雙腿分開。5孔法Trocar布局：于臍下1 cm作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入CO2氣體形成12 mmHg氣腹，拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內芯，插入腹腔鏡。腹腔鏡明視下在左右上腹作2個套管針穿刺、左右平臍鎖骨中線水平作2個套管針穿刺，作為操作孔分別置腹腔鏡操作器械。術者站于患者的左側、助手站右側、扶鏡助手站患者兩腿之間。72例患者均根據日本2010版《胃癌處理規約》[4]和2014版《胃癌處理規約》更新要旨行根治性遠端胃大部切除術、根治性全胃切除及胃周淋巴結清掃[5]。在腹腔鏡下完成淋巴結D2清掃后，停氣腹，取上腹部正中約6 cm 輔助切口，在腹外完成消化道重建：遠端胃切除行胃十二指腸Billroth I吻合術、胃空腸Billroth Ⅱ吻合術或胃空腸Roux-en-Y 吻合術；全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合術。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者圍手術期情況，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、淋巴結清掃數量及術后并發癥發生情況，術后并發癥嚴重程度參照Clavien-Dindo 分級[6]。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 72例胃癌患者均順利完成腹腔鏡輔助下胃癌根治性手術，行標準D2根治性淋巴結清掃，無中轉開腹。兩組患者的手術時間、術中出血量進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而淋巴結清掃數量、術后排氣時間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較 觀察組6例患者術后出現并發癥，對照組11例患者術后出現并發癥，兩組患者并發癥發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后并發癥主要為≤Ⅱ級的輕微并發癥，僅1例患者發生較嚴重并發癥，為全胃切除術后Ⅲa級吻合口出血；對照組3例患者發生≥Ⅲ級的并發癥，分別為全胃切除術后Ⅲa級吻合口出血1例、Ⅲb級術后腸梗阻1例及遠端胃切除術后Ⅲa級吻合口出血1例。兩組患者嚴重并發癥(≥Ⅲ級)的發生率進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中及術后指標比較

3 討論

本研究回顧性分析3D腹腔鏡和2D腹腔鏡手術操作時間及術中出血量等指標，3D 腹腔鏡輔助D2根治性胃癌切除術手術時間為(208.11±26.12)min，術中出血量為(136.08±14.02)mL，與2D腹腔鏡手術時間、術中出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，具有一定優勢，與張珂誠等[7]報道一致。3D腹腔鏡可以給手術操作者提供更好的三維手術視野[8]，增強了操作者對手術部位周圍組織、器官毗鄰關系的立體感，更好地建立解剖層次，降低了如脾門等復雜部位的淋巴結清掃難度[9]，同時也降低了對血管的牽拉損傷及誤傷，減少了出血量[10]。術中縫合、打結、裸化血管和神經等所用時間也可明顯縮短，進而提高了手術時間效率[11]。

胃癌根治術淋巴結清掃技術直接關系到胃癌手術的近期和遠期效果。腹腔鏡輔助胃癌根治手術過程中導致其中轉開腹最常見的原因是淋巴結清掃時的出血，在淋巴結清掃過程中損傷胃周圍豐富的血管[12]。3D腹腔鏡視覺可以很好的分辨胰腺被膜組織，避免分離過程中胰腺組織的損傷和出血[6,11]。在清掃第6 組淋巴結時，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更能分辨胃網膜動、靜脈的解剖層次；在脾門淋巴結、脾動脈干淋巴結清掃時，3D 腹腔鏡下的操作優勢更明顯[9]。淋巴結清掃是胃癌根治術最關鍵的難點之一，也是決定手術遠期效果的最關鍵因素。本研究觀察組患者最多清掃淋巴結個數44枚，平均清掃淋巴結(32.41±6.37)枚,對照組患者最多清掃淋巴結41枚，平均清掃淋巴結(27.65±7.01)枚, 3D腹腔鏡操作系統在胃癌根治淋巴結清掃術中具有一定優勢，但清掃淋巴結個數的差異無統計學意義(P>0.05)，與相關研究[7,13]結果一致。

胃癌根治術后主要并發癥為術后出血、吻合口漏、術后梗阻及腹腔感染等[14]。本研究觀察組患者術后并發癥發生率18.75%，低于對照組(27.50%)。觀察組1例患者發生≥Ⅲ級的并發癥，發生率為3.13%，而對照組3例患者發生≥Ⅲ級的并發癥，發生率為7.50%，進一步證明3D腹腔鏡胃癌根治術的安全性[7]。但由于樣本量較少，兩組患者并發癥發生率及嚴重程度的差異均無統計學意義(P>0.05)。

本研究通過收集3D腹腔鏡與2D腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的多組圍手術期數據，表明3D腹腔鏡在胃癌根治術近期效果中具有一定的優勢，在一定程度上可以縮短手術時間、減少術中出血，使淋巴結清掃更容易完成，術后并發癥的發生率低且并發癥相對較輕。但是，由于3D腹腔鏡在我院應用時間相對較短，病例數量不足，未能將全胃切除根治術與遠端胃切除根治術數據分開統計研究，研究結果具有一定的局限性。同時，對于胃癌根治的遠期療效，還無法進行收集統計，確切效果有待臨床進一步研究。