血液腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的原因分析

徐詠梅 胡 桑 程 鳳

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是臨床常用的深靜脈置管技術(shù)，該技術(shù)的廣泛應(yīng)用為腫瘤化療患者提供了一條安全簡(jiǎn)便的輸液途徑[1]。但PICC的應(yīng)用常引起相關(guān)性靜脈血栓等并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，可能引起肺栓塞，甚至危及患者生命[2]。PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，與穿刺技術(shù)、導(dǎo)管、患者身體素質(zhì)相關(guān)[3]。為進(jìn)一步探討PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生原因，本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的35例血液腫瘤患者(均行PICC置管)的臨床資料，通過(guò)單因素與logistic回歸，分析PICC相關(guān)靜脈血栓產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，以期為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2017年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血液內(nèi)科行PICC置管的35例惡性血液病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②骨髓細(xì)胞學(xué)確診為惡性血液病患者；③接受PICC置入術(shù)者；④無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②外院置入PICC的血液病患者；③病情危重放棄繼續(xù)治療的置管患者；④疑似導(dǎo)管相關(guān)性血栓患者。按置管有無(wú)發(fā)生血栓分為血栓形成組5例及未發(fā)生血栓組30例。血栓形成組中，女性5例,平均年齡(43.40±20.55)歲，平均住院天數(shù)(31.80±9.01)d，體質(zhì)指數(shù)(23.51±5.51)kg/m2。急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)3例，急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)1例，ALL合并糖尿病者1例。其中有1例高危患者：導(dǎo)管/血管比值為67%。未發(fā)生血栓組中，男性15例，女性15例；平均年齡(44.60±15.28)歲，平均住院天數(shù)(26.00±11.88)d，體質(zhì)指數(shù)(21.16±2.48)kg/m2；AML 17例，ALL 4例，淋巴瘤6例，多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)2例，骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)1例。

1.2 方法 比較血栓發(fā)生組和未發(fā)生組患者置管時(shí)間和PICC置管前1周內(nèi)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，采用logistic回歸分析法分析影響PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素。

1.2.1 PICC置入方法 患者取平臥位，預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度,建立最大無(wú)菌化區(qū)域,采用改良賽丁格穿刺技術(shù)[4]。所選病例均是盲穿，應(yīng)用20G穿刺針穿刺置入導(dǎo)絲，2%利多卡因0.1 mL于穿刺點(diǎn)處局麻后擴(kuò)皮，通過(guò)導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)皮器的撕裂性插管鞘，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)皮器，保留插管鞘，再置入導(dǎo)管，到達(dá)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，剝離插管鞘，妥善固定包扎。術(shù)后行X線透視或攝片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖斷位置不理想時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌條件下予以調(diào)整后重新定位，保證導(dǎo)管尖端X線定位于T5～T7右緣，然后撤去導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，修剪長(zhǎng)度，連接無(wú)針輸液接頭，妥善固定，交代注意事項(xiàng)并做好記錄。

1.2.2 PICC置管后的維護(hù) 置管后24小時(shí)內(nèi)用彈力繃帶包扎或紗布卷點(diǎn)狀按壓，注意保暖，適度屈伸活動(dòng)，勿提重物，置管后一周內(nèi)熱敷置管側(cè)上臂30 min，2次/天。PICC導(dǎo)管輸液時(shí)先生理鹽水(0.9%NS)沖洗導(dǎo)管，然后輸入各種藥液，每次輸液結(jié)束后再次NS沖管(輸入脂肪乳、血制品及化療藥物等特殊藥液后及時(shí)NS沖管)，最后給予0.9%NS或10 mL肝素鹽水(10 μ/mL)脈沖正壓封管。每周維護(hù)1次，更換無(wú)針接頭、貼膜及導(dǎo)管固定裝置。

1.2.3 PICC置管后上肢血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者穿刺側(cè)上臂出現(xiàn)紅、腫、痛癥狀，臂圍較穿刺前有增加，且經(jīng)血管彩超證實(shí)有靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者置管時(shí)間和PICC置管前1周內(nèi)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清總膽固醇(total cholesterol TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time-second, PT-SEC)、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(prothrombin time-International standardization ratio, PT-INR)、部分活化凝血酶時(shí)間(partial activated thrombin time, ATPP)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 本組35例患者血栓形成發(fā)生率14.28%(5/30)。血栓形成組女性比例、止血藥物使用率及穿刺血管為頭靜脈比例均高于未發(fā)生血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組置管時(shí)間、止血藥物使用天數(shù)、TC、HDL、LDL、PT-SEC、PT-INR、ATPP、FIB及TT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 影響PICC置管患者血栓形成的logistic分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別(男=0，女=1)、止血藥物使用(無(wú)=0，有=1)和穿刺血管(貴要靜脈=0，肘正中靜脈=1，頭靜脈=2)作為自變量，采用條件參數(shù)估計(jì)似然比檢驗(yàn)進(jìn)行變量篩選。將是否出現(xiàn)血栓作為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，止血藥物使用和穿刺血管是影響PICC置管患者血栓形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

續(xù)表1

注：TC為血清總膽固醇，HDL為高密度脂蛋白，LDL為低密度脂蛋白，PT-SEC為凝血酶原時(shí)間，PT-INR為凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，ATPP為部分活化凝血酶時(shí)間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，TT為凝血酶時(shí)間

表2 影響PICC置管患者血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

3.1 PICC置管后靜脈血栓形成率較高 本組PICC并發(fā)相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率為14.28%(5/35)，與報(bào)道[5-6]相一致。發(fā)生原因可能為：①患者自身存在高危因素，因治療所需，仍堅(jiān)持置管。有研究[7]表明，導(dǎo)管/血管比值>45%，相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加13倍。本研究中1例白血病患者導(dǎo)管/血管比值為67%，但該患者拒絕置入輸液港，考慮治療需要仍堅(jiān)持行PICC；②患者依從性不強(qiáng)，醫(yī)護(hù)監(jiān)督不夠；③采用改良賽丁格技術(shù)盲穿，置管部位多位于肘關(guān)節(jié)下，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于肘上部位置管[8]。

3.2 影響PICC置管患者血栓形成的危險(xiǎn)因素分析 本組資料經(jīng)多因素logistic分析結(jié)果顯示，血管選擇是PICC相關(guān)靜脈血栓產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。這與王紅蓮等[9]的研究相一致。可能與血管粗細(xì)及血管分支或交匯處有血管瓣有關(guān)，如頭靜脈是屬手和前臂橈側(cè)掌面和背面的淺靜脈血液，管徑靠近肢體側(cè)較細(xì)，且在匯入腋靜脈處常有靜脈瓣，對(duì)血流方向造成影響，因而易產(chǎn)生血栓。本研究顯示，止血藥物使用是PICC相關(guān)靜脈血栓產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，此與余永強(qiáng)等[10]的結(jié)果較一致。可能與止血藥物的使用，使患者血液凝滯的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

3.3 PICC并發(fā)靜脈血栓的處理 一旦并發(fā)靜脈血栓，醫(yī)護(hù)應(yīng)共同關(guān)注，首先安慰患者，遵醫(yī)囑及時(shí)使用溶栓、抗凝藥物，減少肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，局部外敷消腫散瘀的藥物，不建議拔除有臨床需求且功能良好的導(dǎo)管。

綜上所述，血液腫瘤患者行PICC置管后存在靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺血管的選擇和止血藥物的使用是造成患者靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)妥善選擇置管血管和使用止血藥物，以降低靜脈血栓形成發(fā)生率，減輕患者痛苦。