立體定向導航下經顳下及枕下2種手術方式治療腦干出血的效果觀察

高進保 李文德 于斌 李運軍 陳立華

[摘要] 目的 探究立體定向導航下經顳下及枕下2種手術方式治療腦干出血的臨床療效。 方法 選擇2014年1月～2017年12月陸軍總醫院附屬八一腦科醫院進行手術治療的52例腦干出血患者，根據治療方法分為甲組（n = 26），采用經顳下入路的手術方式進行治療；乙組（n = 26），采用枕下入路的手術方式進行治療。參照格拉斯哥的預后標準對兩組患者的臨床治療效果以及預后情況進行分析與比較。 結果 甲組患者良好率為19.23%（5/26），重殘率為11.54%（3/26），死亡率為69.23%（18/26）；乙組患者良好率為23.08%（6/26），重殘率為15.38%（4/26），死亡率為61.54%（16/26）；兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 兩組患者的臨床療效相當，醫院應根據患者的實際病情制訂最佳手術方案。

[關鍵詞] 立體定向導航；經顳下入路；枕下入路；腦干出血

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0175-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of two kinds of surgical methods for the treatment of brainstem hemorrhage under the guidance of stereotactic navigation. Methods From January 2014 to December 2017， in Bayi Brain Hospital Affiliated to Army General Hospital， 52 patients with brain stem hemorrhage underwent operation treatment were selected， according to treatment methods， the patients were divided into group A （n = 26）， and treated with the operation mode of the infratemporal approach； group B （n = 26）， treated with operation mode of the occipital approach for treatment. The clinical effects and prognosis of the two groups were analyzed and compared according to the prognosis criteria of Glasgow. Results The good rate of group A was 19.23% （5/26）， the rate of heavy disability was 11.54% （3/26）， the mortality rate was 69.23% （18/26）， the good rate of group B was 23.08% （6/26）， and the rate of heavy disability was 15.38% （4/26） and the mortality was 61.54% （16/26）； two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The clinical curative effect of the two groups is equal， the hospital should make the best operation plan according to the patients′ actual condition.

[Key words] Stereotactic navigation； Infratemporal approach； Suboccipital approach； Brainstem hemorrhage

腦干出血在臨床中作為一種嚴重威脅生命安全的神經系統急重癥疾病，因所處機體特殊位置，具有極高致殘率與致死率[1]。腦橋出血為腦干出血較為常見的類型，其次為中腦出血，延髓出血的現象在目前臨床中罕見。相關研究[2]顯示，在所有腦出血中，腦干出血約占總比7%～14%；其致死率高達約80%。隨著醫療科技技術不斷提升，立體定向技術已被普遍應用于臨床治療腦干出血中。該技術作為一種微創技術，具有簡單易行、快速等優勢，能及時搶救更多患者的生命，在一定程度上確保了患者的生命安全。本研究探討立體定向導航下經顳下及枕下2種手術方式治療腦干出血的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年12月陸軍總醫院附屬八一腦科醫院神經外科進行手術治療的52例腦干出血患者，根據治療方法，將患者分為兩組。其中甲組（n = 26），男12例，女14例；年齡40～75歲，平均（57.49±6.05）歲；高血壓病史24例，糖尿病病史3例；血腫位于腦橋上部及中腦22例，位于腦橋中上部4例；血腫量根據多田公式計算，1～5 mL 18例，>5～10 mL 8例。乙組（n = 26），男15例，女11例；年齡41～75歲，平均（57.89±6.11）歲；高血壓病史22例，糖尿病病史4例；血腫位于腦橋中部及中下部25例，位于延髓1例；血腫量1～5 mL 18例，>5～10 mL 8例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻、氣管插管下手術治療，并使用腦立體定向儀。甲組患者采用經顳下入路的手術方式進行治療；乙組患者采用枕下入路的手術方式進行治療。采用尖刀將頭皮及其皮下組織切開，皮膚切口鈍性擴張后，再將骨膜組織剝離，術野嚴格止血。顱骨磨透后，采用生理鹽水充分沖洗骨孔，將定向穿刺針放置到定向配件孔洞中，借助針頭銳利“十”字型將硬腦膜刺破，隨后在硬腦膜刺破位置再使用鈍頭筆芯進行鈍性擴張操作[3]。將金屬管芯與套管放置后，按照導向的方向采取緩慢輕柔的方式送到靶點之后將管芯抽出。應用注射器5 mL緩慢對血腫進行抽吸，抽吸量約占血腫量的30%～60%即可。取出金屬套管后，放置硅膠引流管3 mm拔出金屬導芯。使用生理鹽水采取少量多次的原則，緩慢沖洗血腫腔。如遇到活動性出血，需開顱手術治療。手術完畢后，縫合頭皮，固定引流管，依次將頭架裝置撤除。采用無菌紗布進行覆蓋，包扎，固定。值得注意的是，在手術全程中，密切監測患者生命體征，包括脈搏、心率、血壓值、呼吸、血氧等指標變化，并要及時控制血壓水平（收縮壓：90～140 mmHg，舒張壓：60～90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標

參照格拉斯哥的預后標準對兩組患者的臨床治療效果以及預后情況進行分析與比較[4]。其中，將預后判定標準的評分分級分為1～5分。患者死亡則計為1分；處于植物生存狀態，對外界刺激無反應則計為2分；患者重度殘疾，不具備生活自理能力則計為3分；患者輕度殘疾，具有部分生活自理能力則計為4分；患者逐漸恢復正常生活則計為5分。并根據上述標準，將其分為良好（4～5分）、重度殘疾（2～3分）、死亡（1分），分數越高則表明臨床療效越好。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者良好率、重殘率以及死亡率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

腦干是調節管理呼吸、心跳、體溫、血壓等生命體征的中樞，腦干部位主要是由腦橋、中腦、延髓、網狀系統所構造；作為生命中樞，與中樞神經系統所有的重要功能存在著緊密聯系[5]。大部分學者認為，海綿狀血管瘤、高血壓動脈硬化等危險因素可導致腦干出血[6-7]。由于腦干所處位置的特殊性以及腦干自身結構的復雜性，使手術治療難度增加。因此，在一般情況下，常用非手術方式用于治療腦干出血。當腦干出血量<3 mL，病死率約為70%；腦干出血量>5 mL，病死率約為90%；腦干出血量>10 mL，則病死率為100%[8-9]。腦干出血能夠在短時間內出現呼吸停止、心跳停止，具有極高死亡率。近年來，隨著微創技術的不斷發展，立體定向技術也在不斷趨于成熟，且具有操作簡單易行、迅速的優勢，因此已得到廣大醫療工作者的認可，被廣泛使用于腦出血的治療當中[10-12]，包括腦干出血。針對腦干出血，手術入路主要有顳下入路與枕下入路。經顳下入路的過程中，幫助患者取平臥體位，減少了對其呼吸功能的影響，特別是對于呼吸困難的患者，宜選此手術方式；若患者是位于腦橋上部、中腦出血的患者，經顳下入路更加便捷與直接；但經顳下入路也存在不足之處，需要刺破小腦幕腦膜，可能會增加術中出血量，存在著一定風險。經枕下入路的手術方式容易把握解剖位置，采用三點一線的方式，尤其是對于重癥患者，能夠直接選在床旁進行操作；適用于腦橋，或者已經合并第四腦室出血的患者[13-14]，已經延髓出血的患者。但由于患者需要取俯臥體位，對其呼吸功能造成了一定影響；若患者頭皮組織較厚，顱骨面不垂直于錐顱方向，在置管與錐顱的過程中，容易與導向方向發生偏離[15-18]。因此，醫生應在術前，根據患者的實際情況、出血特點選取合理的手術方式，以最小的手術風險獲得最佳手術治療效果。

本研究表明，甲組患者良好率為19.61%（10/51），重殘率為13.72%（7/51），死亡率為66.67%（34/51），乙組患者良好率為21.57%（11/51），重殘率為15.69%（8/51），死亡率為62.74%（32/51），兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05），表明在立體定向導航下進行穿刺手術治療是治療腦干出血的有效治療方法，和國內其他學者的報道一致[19-23]。

綜上所述，兩組患者的臨床療效相當，醫院應根據患者的實際情況，醫院的技術條件和術者的技術水平，制訂最佳手術方案。加強對腦干出血因素的分析，提高診斷水平，掌握患者的病情進展 ，及早選擇針對性的治療方案。另外，在術后積極防治并發癥，幫助術后肢體和語言康復，能有效減少患者死亡數量，改善預后。

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