國際康復人力資源構成和配置及其對發(fā)展現代康復高等教育的啟示①

井淇，孫宏偉，邱卓英

1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊市261053；2.中國ICF研究院，山東濰坊市261053；3.中國康復健康研究院，山東濰坊市261053；4.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068；5.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創(chuàng)新中心，山東濰坊市261053；6.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市100068

殘疾是一個人權問題，也是一個衛(wèi)生健康問題，并影響社會經濟的發(fā)展。發(fā)展健康服務和健康相關服務，提升有功能障礙和殘疾者的康復需求，不僅關系到履行聯合國《殘疾人權利公約》要求，也影響聯合國2030發(fā)展議程相關目標的實現。

據估計，世界上大約15%的人口經歷過某種形式的殘疾[1]，1.1億～1.9億人在功能上存在嚴重或極端困難[2]。2010年《全球疾病負擔研究》強調，就殘疾調整壽命而言，肌肉骨骼疾病占世界健康狀況負擔的6.8%。由于不包括與腦卒中、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等相關的長期影響健康的狀況，殘疾的真正負擔會被低估[3]。此外，隨著人口老齡化和全球流行病學模式轉向非傳染性疾病和不健康生活方式，這些數字還會進一步上升[4]。大量的證據證明，殘疾人在獲得衛(wèi)生保健服務和康復服務方面面臨障礙[5-6]。如何滿足殘疾人群不斷增長的一般和專業(yè)護理，尤其是康復等的需求，成為全球關注的問題[7-8]。

康復人力資源是提供康復服務、滿足人群康復需求的核心資源；目前從全球范圍來看，面臨著內涵構成界定有待完善、供給數量和質量均不足的挑戰(zhàn)。通過康復高等教育可以培養(yǎng)更多的康復相關人才。本文希望通過梳理相關文獻關于康復人力資源的信息，探討國際視野下其在構成、配置以及教育培訓等方面的現狀、面臨的困難和挑戰(zhàn)，以期為康復高等教育的發(fā)展，康復人才培養(yǎng)體系等相關政策制定、規(guī)劃提供參考和借鑒。

1 康復人力資源的定義與分類

1.1 定義

康復人力資源屬于提供健康相關服務的人力資源。由于康復是多學科、跨領域的服務，并且要覆蓋所有類別的功能障礙和殘疾，因此對于康復人力資源的理解要基于對康復本身的理解。在健康領域，康復被理解為一項策略，目的是優(yōu)化經歷或可能經歷殘疾的人的身心能力和功能[9]。康復是為最大化維持功能，減少那些與他們生活環(huán)境相關健康狀況而導致殘疾的一系列干預措施和策略[10]。與健康有關的康復服務包括醫(yī)院照護、初級保健和社區(qū)環(huán)境的康復，包括使人能夠在與環(huán)境的相互作用中實現和保持最佳功能的所有措施。康復人力資源所提供的康復服務將涉及醫(yī)療機構、社會服務機構、殘疾人服務機構、康復機構、養(yǎng)老機構以及社區(qū)和家庭等方面。康復人力資源是在康復相關環(huán)境中提供康復服務的人員，這些服務形態(tài)可以是預防性、治療性、康復性或支持性的。

1.2 相關國際分類

康復服務的綜合性決定了康復人力資源的多樣性。目前主要通過以下幾個標準展示康復人力資源的分類，一是國際勞工組織(International Labour Organization,ILO)發(fā)布的國際標準職業(yè)分類(International Standard Classification of Occupations,ISCO)；二是相關國家所列康復人力資源統(tǒng)計數據。

1.2.1 ISCO涉及康復人力資源的分類

ISCO展示所有職業(yè)分類的構成和定義，主要基于技術水平和技能專業(yè)化進行分類，可分為群體分類、單元分類、次單元分類和子分類等。目前采用的是2008版(ISCO-08)[11]。盡管物理治療師(接受過物理醫(yī)學和康復方面專業(yè)培訓的醫(yī)生)可能對需要康復的人擁有更廣泛的知識和診斷治療技能，但一些普通執(zhí)業(yè)醫(yī)師和全科醫(yī)生也具備康復環(huán)境的實踐知識；其他一些類型的人員也被認為是提供全面醫(yī)療和康復服務的關鍵，如衛(wèi)生服務經理、患者護理助理、社區(qū)康復衛(wèi)生工作者、營養(yǎng)師、矯形器制造者、輪椅維修工等，由于缺乏必要的數據，難以對其進行分析。這里關于衛(wèi)生和康復服務相關的職業(yè)分類主要展示以下11個大類，各類職業(yè)在各國又有具體的分類。見表1。

1.2.2 相關國家康復人力資源分類

本研究從日本衛(wèi)生體系統(tǒng)計資料[12]人力資源分類中，選取與康復相關的人力資源進行展示，數據時間為2014年。見表2。

其他國家也有部分統(tǒng)計數據。美國有5項可獲取數據的治療師分類：作業(yè)治療師、物理治療師、呼吸治療師、言語治療師和其他；澳大利亞僅有從2001年開始的物理治療師和言語治療師數據。其他國家盡管有相關數據，但比較有限，如只有物理治療師的數據[13]。除以上分類外，還包括精神衛(wèi)生康復、臨床心理、健康心理、運動康復和特殊教育等與康復相關的職業(yè)領域。

表1 ISCO-08衛(wèi)生和康復服務相關的職業(yè)分類

表2 日本康復相關的職業(yè)分類與人力資源統(tǒng)計

2 國際康復人力資源的配置分析

據估計，全世界有10億人存在某種形式的殘疾，需要醫(yī)療和康復服務，其中大多數生活在低收入和中等收入國家[13]。了解與健康有關的康復服務人力資源情況的復雜性在于，對所需人力資源沒有普遍采用的監(jiān)測框架或“金標準”。在衛(wèi)生系統(tǒng)中，不同類別的衛(wèi)生工作者可能提供不同形式的衛(wèi)生和康復服務。各地所需人員的具體組合將根據本地情況而有所不同。不同國家康復設施差別很大，關于康復人員的資料往往只是估計；特別在低收入和中等收入國家，相關數據仍然呈碎片化狀態(tài)。以上問題的原因部分由于缺乏共同的定義和分類，部分由于缺乏可用的統(tǒng)計資料和標準的統(tǒng)計方法，還有就是缺少將康復人力資源納入監(jiān)測的政治意愿。

無論是在一般還是在特定需求上，患有慢性致殘性健康狀況和其他缺陷的人有更大的衛(wèi)生保健需求。這些需求中最突出的是對高質量和無障礙康復服務的需求[14]。當前人們普遍認為，康復是殘疾人及其家庭的一項重要資源，直接有助于他們的福利以及社會和經濟發(fā)展。提供全面康復是一項極為復雜的任務，因為康復目標不是由損傷驅動的，而是圍繞個人的健康和社會需求。因此可以認為，跨多個部門的系列、有針對性的康復服務，最適合殘疾人的需要[15]。康復常常被看作是一項針對有缺陷人群的相對不重要的輔助服務。在衛(wèi)生政策規(guī)劃方面，康復需要仍然是次要的，而包括輔具服務在內的專門性康復服務可及性遠遠不夠[16]。

在世界各地，殘疾人有許多未得到滿足的衛(wèi)生和康復需求，但在獲得主流衛(wèi)生保健服務方面仍面臨重要的障礙，導致較差的衛(wèi)生結果，這是低收入和中等收入國家的雙重負擔。改善與康復有關的衛(wèi)生職業(yè)的及時、全面和可靠數據的可用性和使用，是在康復方面采取有證據的人力資源發(fā)展策略的第一步。

有研究[13]通過測算與康復有關的衛(wèi)生專業(yè)人員的幫助對壽命損失年貢獻率進行需求分析。由于康復的保健程序沒有國際標準分類，這些因素包括大多數非傳染性疾病和損傷，以及某些傳染病、產婦和圍產期疾病和營養(yǎng)缺乏。調查顯示，在與康復有關的專職醫(yī)療專業(yè)人員的供應方面存在巨大的國際差異(醫(yī)療從業(yè)人員除外)。中低收入國家的康復人力資源密度(2008年數據，每萬人不足0.5名)遠低于高收入國家，這種趨勢與衛(wèi)生人力資源的情況相近。值得注意的是，世界衛(wèi)生組織193個會員國中，僅38%的國家發(fā)現與康復有關的衛(wèi)生人力資源數據，如美洲僅有7個(占20%)國家有相關數據。6個有限的國家數據[1]中發(fā)現康復專家、全科醫(yī)師和其他醫(yī)療專家中康復專家比例不超過3%。全球92%的疾病負擔(以可歸屬的生命年來衡量)與康復相關的衛(wèi)生專業(yè)人員的配置密度相關(如物理治療師、作業(yè)治療師、聽力專家、職業(yè)治療師、矯形師、假肢學家、言語-語言病理學家等)。通過67個國家的相關數據展示壽命損失年數與康復相關的衛(wèi)生人員的相關性[17-18]。總體上，康復相關人力資源供給不足，特別在中低收入國家，如非洲撒哈拉以南國家等，這對于康復需求較大、疾病負擔很重的地方尤甚。

3 根據國際高等教育分類的相關內容發(fā)展康復相關專業(yè)和課程

根據聯合國教科文組織(United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,UNESCO)頒布的《國際教育標準分類法》(International Standard Classification of Education,ISCED)——教育和培訓領域2013[19]，涉及康復教育培訓項目總結于表3。

此外，與康復相關的課程內容分散在相關學科領域中，如編碼為9012的醫(yī)學中包括聽力學、精神病學；0913的護理和助產學中包括社區(qū)護理學、殘疾人醫(yī)療照護、精神病護理等；當然還有其他與康復相關的內容，如康復工程等，由于沒有單獨作為一個學科分類，在此沒有展示。

根據綜合分析，有研究[20]將以下6項“康復人力資源的挑戰(zhàn)”列為優(yōu)先進行進一步研究的領域。①監(jiān)控供給需求：考慮康復需求。②提供數據來源：需要進行結構改造。③確保對整個康復工作隊伍進行研究，包括跨服務水平的研究。④人員配備不足的地區(qū)：教育、吸引力和遠程服務的增加。⑤使政策選擇適應不同的情況(如農村和城市)，甚至在一個國家內。⑥在相互依存的世界范圍內制定國際解決方案。

4 康復人力資源配置和發(fā)展與康復高等教育的關系

康復服務業(yè)的發(fā)展對康復人力資源的需求，是康復教育發(fā)展的動因。康復人力資源發(fā)展不斷對康復高等教育結構調整提出新的要求，并促進高等教育的體系建設、學科專業(yè)建設和教育結構調整；而康復高等教育的專業(yè)、層次、類型以及區(qū)域結構的發(fā)展與優(yōu)化，有助于提升康復人力資源滿足康復服務業(yè)發(fā)展的要求，并優(yōu)化人力資源存量，從而為國家康復服務業(yè)的發(fā)展提供康復人力資源儲備。兩者的關系可用圖1表示。

圖1 康復人力資源配置與康復高等教育關系

表3 康復相關教育分類及內容

5 康復人力資源配置對發(fā)展康復高等教育的啟示

5.1 高等康復教育的規(guī)模要適應國家對康復人力資源配置的需求

與國際趨勢相似，我國也面臨著殘疾發(fā)生率提升、人口老齡化、慢性非傳性疾病流行等多個因素的挑戰(zhàn)，日益增長的康復需求對我國康復人力資源提出了更高要求。目前有研究表明[21]，每個殘聯系統(tǒng)殘疾人康復機構在崗人員數由2012年的33.89人下降到2016年28.33人，說明供需匹配需進一步增強。我國康復教育事業(yè)起步相對較晚，從我國殘聯系統(tǒng)康復機構在崗人員角度看，總量減少趨勢尚未扭轉，相對不足的形勢仍然嚴峻；其中高水平專業(yè)人員占比還相對較少，需進一步優(yōu)化；培養(yǎng)培訓工作有待加強。目前，我國開展康復專業(yè)的學校400余所，康復專業(yè)專科及以上畢業(yè)生2萬人左右，當前培養(yǎng)人才的體系還不能滿足快速增長的多層次康復需求，這種供需不匹配狀況亟待解決。

高等教育是培養(yǎng)人才的重要方式，目前的現狀和需求趨勢，提示我國康復高等教育體系亟待進一步完善與優(yōu)化，需要根據我國的發(fā)展實際，結合實際需求和類別，盡快加大康復高等人才培養(yǎng)力度，從康復高等教育頂層設計出發(fā)，構建符合中國國情的康復高等教育政策架構和規(guī)劃內容。

5.2 完善康復高等教育體系和學科專業(yè)體系

現代康復高等教育體系應當包括教育、培訓、認證以及職業(yè)發(fā)展，還涉及高等教育的層次體系、學科專業(yè)體系、考核認證體系等。這一方面是康復學科發(fā)展的要求，另一方面也是康復人力資源發(fā)展的需要，其內涵要根據現代康復需求、康復服務發(fā)展，不斷更新變化。而目前康復教育面臨著教育層次相對不高、證書與認證體系不健全等問題，對許多康復相關的職業(yè)界定不明晰，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃和認證。總結國際標準和個別國家統(tǒng)計數據，提示我國需要從構建多學科、跨專業(yè)、多層次康復高等教育體系，構建和完善康復高等教育學科專業(yè)體系，以及建立康復人力資源教育、考核和認證體系等3個方面著手，構建學科門類齊全、適應實際需求、具有國際化視野的綜合康復高等教育體系。此外，還要注意跨學科專業(yè)的教育培訓和繼續(xù)教育，培養(yǎng)復合性人才，提升相關人員在不同環(huán)境的工作和適應能力，掌握ICF理論與方法，學習全科醫(yī)療、康復醫(yī)學、康復治療技術以及殘疾相關的知識與技能，使其具有多學科、跨學科背景，具備較高康復相關知識素養(yǎng)，更好地為康復事業(yè)和健康事業(yè)服務。

5.3 根據國際化的標準和理論完善康復高等教育的層次和學科專業(yè)體系

康復高等教育是發(fā)展和配置康復人力資源的重要途徑。有研究發(fā)現[22]，美國本科職業(yè)康復咨詢師不能勝任康復咨詢工作，需要至少有碩士研究生學歷；而有研究發(fā)現[23]，康復輔具專業(yè)人員可通過在線網絡課程提升自身的服務能力。目前我國康復教育體系已經初步成型，但仍然不適應發(fā)展的需要，尚未形成綜合的高等教育層次和學科專業(yè)架構。應根據康復服務體系的發(fā)展現狀、康復需求、“健康中國”戰(zhàn)略進行專業(yè)設置和體系建立。一方面可基于ISCO和ISCED等康復相關的國際職業(yè)分類和教育分類，在ICF[24-27]有關功能和殘疾的分類理論與方法指導下，加強我國康復高等教育的層次和學科專業(yè)體系設置的國際化水平，打造具有國際視野的康復高等教育體系，并根據康復科學體系的發(fā)展要求，探討建立康復高等教育的學科專業(yè)架構以及核心課程體系；另一方面也要基于我國國情，將具有我國特色的中醫(yī)藥相關康復專業(yè)人才納入到學科專業(yè)體系中去。還要根據國際相關教育專業(yè)與課程設置要求，進一步優(yōu)化和提升現有康復學科專業(yè)和課程設置，并與國際專業(yè)協會的教育培訓和人員認證標準對接。