八段錦聯合生物反饋對功能性排便障礙的療效及腦腸肽的影響①

高遠，王菁，陳慧，吳加勇，施婧媱，黃銘涵

1.福建中醫藥大學研究生院，福建福州市350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州市350004；3.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州市350003；4.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建福州市350003

便秘(constipation)是一種消化系統獨立病癥，也是臨床常見癥狀，常見的臨床表現為排便次數減少、糞質干硬和(或)排便困難。根據便秘的不同病因，可將其分為器質性便秘與功能性便秘[1]。據相關數據顯示，我國成人慢性便秘的患病率為4%～6%[2-3]，在這些便秘患者當中大部分為功能性便秘(functional constipation,FC)[4]。在功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準中，對于FC的診斷與分型做了重大的調整，其中提出了一個新的名詞“功能性排便障礙(functional defecation disorders,FDD)”。

生物反饋療法是近年來應用于慢性便秘新興的治療技術，因其較高療效及無創性的特點，已被美國結腸和直腸外科醫師學會(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)納入FDD指南的一線療法[5-6]。健身氣功八段錦作為傳統康復運動之一，具有調形、調息和調心的作用，越來越多的現代研究也證明八段錦在防治疾病方面具有獨特療效[7-9]?；诖耍狙芯繉∩須夤Π硕五\聯合生物反饋在FDD康復中的療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年2月就診于福建中醫藥大學附屬人民醫院、福建中醫藥大學附屬第二人民醫院脾胃病科、肛腸科及康復科門診FDD患者68例，均符合2013年中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組《中國慢性便秘診治指南》中有關FDD的診斷標準[1]。

納入標準：①年齡20～65歲；②近期便秘癥狀發作半年以上；③既往未進行生物反饋及健身氣功八段錦功法鍛煉；④愿意參加本研究。

排除標準：①診斷腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)便秘型及慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)；②并發嚴重心理障礙；③妊娠及哺乳期；④有明確病因的繼發性便秘。

脫落標準：①未按醫囑堅持完成治療及復查評估，無法判斷療效；②中途自行服用通便藥物。

患者入選后采用隨機數字表法，分為單純生物反饋對照組(對照組)和八段錦聯合生物反饋觀察組(觀察組)，各34例。干預期間對照組脫落4例，觀察組脫落3例。最終獲得有效的資料為61例，其中對照組30例，觀察組31例。兩組性別、年齡、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已通過福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用生物反饋療法。干預前患者應排空直腸內的殘余糞便，指導其放松心情，營造一個安靜、舒適、輕松的治療環境。向患者簡單明了地講解結直腸、肛管及盆底肌的解剖特點、排便功能障礙發生的病理機制、生物反饋療法的機理和目的、生物反饋治療儀使用過程中的注意事項?；颊呷扰P位，連接表面電極后，將治療儀肛門直腸探頭放入直腸，根據肛直腸壓力信號選擇合適的干預參數，指導患者根據屏幕上顯示的反饋信息，逐步掌握正確的盆底肌收縮/舒張動作要領，反復訓練。每次30 min，每周2次，要求回家按照訓練時掌握的排便要領，進行自我鞏固訓練，每天2次，每次10 min。4周為1個療程，干預3個療程后評價療效。

觀察組在生物反饋的基礎上實施八段錦功法鍛煉(國家體育總局2003頒布的新編健身功法)。干預前，由中醫康復人員向患者闡述八段錦功法的健身原理，進行為期2周的實踐指導，同時發放健身氣功八段錦光盤供患者自行學習。在患者掌握八段錦功法后，實施干預，并在實施的第1周、第2周、第6周、第12周進行電話隨訪以了解觀察組執行八段錦功法鍛煉的情況?；颊呙刻煸缤碜孕辛暰毟?次，每次約30 min，每周不少于10次，4周為1個療程，持續3個療程。

1.3 評價指標

在干預前1周和干預結束后2周分別進行下列相關指標評價。

1.3.1 臨床便秘主癥

包括排便費力程度、排便不盡感、糞便性質、每次排便時間、排便間隔時間、腹脹，按癥狀輕、中、重分別記1、2、3分，總積分為上述6項的總分。

1.3.2 生活質量評價

采用便秘患者生存質量問卷(the Patient Assessment of Constipation Quality of Life,PAC-QOL)中文版，涉及患者心理狀態、生理狀態、滿意度及社會關系等方面的內容。

1.3.3 血清腦腸肽

包括5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、P物質(substance P,SP)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、血管活性肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)，應用ELISA法檢測。

1.4 臨床療效判定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[10]：痊愈，便秘消失，排便間隔時間及糞便性質正常，干預后癥狀總積分減少≥90%；顯效，癥狀總積分減少≥70%；有效，癥狀總積分減少＜70%，但≥30%；無效，癥狀均無明顯改善，甚或加重，癥狀總積分減少＜30%。

1.5 統計學分析

所有數據均采用SPSS 20.0統計軟件進行統計描述與分析，計量資料均(±s)來表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布者采用秩和檢驗。等級資料采用秩和檢驗，組間構成比的比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 臨床總療效

觀察組總療效優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床總療效的比較(n)

2.2 便秘主癥積分

干預前，兩組便秘主癥積分均無顯著性差異(P＞0.05)；干預后，兩組各積分均改善(P＜0.05)，觀察組排便不盡感、每次排便時間、腹脹積分明顯低于對照組(P＜0.01)，排便費力程度積分也低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后便秘主癥積分比較

2.3 便秘PAC-QOL積分

兩組干預前PAC-QOL積分無顯著性差異(P＞0.05)；干預后PAC-QOL積分均改善(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后便秘PAC-QOL積分比較

2.4 血清腦腸肽

干預前，兩組血清腦腸肽各指標均無顯著性差異(P＞0.05)；干預后，兩組血清5-HT、NO和VIP均降低 (P＜0.05)， 血 清 SP 顯 著 增 高 (P＜0.01)， 觀 察 組5-HT、NO、VIP均低于對照組(P＜0.05)，SP顯著高于對照組(P＜0.001)。見表5。

2.5 不良反應監測

通過對兩組干預前后的三大常規、肝腎功能和心電圖等進行隨訪監測，所有納入研究的患者均未出現不良反應。

3 討論

FDD屬FC的一種，主要臨床特征性表現為排便費時費力、肛門堵塞感、排便不盡感、甚至需要手法協助等，既往稱之為出口梗阻型便秘[1,11]。根據羅馬Ⅲ標準，FDD包括排便不協調(F3a)和排便推進力不足(F3b)兩個亞型[12-13]。FDD常見的病因，包括排便動力學異常、胃腸激素紊亂、內臟感覺異常、Cajal間質細胞功能異常、炎癥和免疫成分的改變、基因與遺傳等[1,14-15]。近年來研究發現，“腦腸互動異?！痹贔DD的發病過程中扮演重要角色，該學說正逐漸成為FDD機制研究的新熱點[2,16]。腦腸之間的聯系可能是通過分泌一些神經遞質，在大腦中樞神經系統(central nervous system,CNS)與自主神經-腸神經系統(enteric nervous system,ENS)以及胃腸道效應細胞間傳遞而實現，這些神經遞質不但存在于ENS也存在于CNS，稱為腦腸肽，常見的腦腸肽包含5-HT、SP、NO和VIP等[17]。

本研究結果提示，FDD患者單純生物反饋對照組的總有效率為83.3%，與干預前比較，干預后排便不盡感、排便時間、腹脹等癥狀積分均獲得改善，PAC-QOL問卷及各血清腦腸肽也不同程度好轉，肯定了FDD綜合干預中應以生物反饋療法為基礎方案。生物反饋是一種在醫生引導下進行自身訓練的行為治療方式，通過醫生的指導及患者機體各系統的主動參與調節，反復嘗試進行正確的排便動作，形成反饋信息調節環路和記憶模式，有效改善盆底肌肉緊張或收縮不協調癥狀，從而改善排便情況[2]。多項臨床研究結果證實[18-20]，生物反饋的總有效率為44%～100%。因此，中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組建議有癥狀的FDD患者應使用生物反饋治療，并給出了證據來源為Ⅰ，推薦等級為A[1]。

本研究結果證實，觀察組總療效優于對照組，在各癥狀積分的比較上，排便不盡感、排便時間、腹脹積分明顯低于對照組，在排便費力程度上也有差異，提示八段錦聯合生物反饋療效優于單純生物反饋療法。八段錦作為輔助主流醫療的一種健身運動[21-22]，由八種不同的肢體動作組成，強調調形、調息和調心，健身效果明顯，其動作剛柔相濟，身心張弛有度，形神共調共養，可謂“簡約不簡單”。在對消化系統的影響方面，陸續有學者研究證實[23-25]，練習八段錦能改善便秘癥狀，調節腸道菌群，增進食欲。馮毅挪等[24]采用隨機對照法觀察老年便秘型IBS患者練習八段錦的療效，運動12周后，實驗組總有效率為90%，與單純藥物組比較有顯著性差異。孫紅梅[25]通過活菌定量培養計數法，觀察練習八段錦6個月對老年人腸道菌群的影響，結果提示雙歧桿菌和乳酸桿菌等有益菌顯著增加，腸桿菌、梭桿菌和腸球菌等條件致病菌減少，提示習練八段錦對老年人腸道菌群的生長、分布產生積極影響，可有效改善腸道微生態平衡。

表5 兩組干預前后血清腦腸肽水平比較

本研究發現，與對照組比較，觀察組PAC-QOL積分改善更為明顯，干預后腦腸肽5-HT、NO和VIP降低及SP增高更為顯著。提示八段錦聯合生物反饋的療效，與通過腦腸互動機制調控腦腸肽的異常分泌和表達進而改善FDD患者生理狀態密切相關。但有關八段錦對FDD患者的長期療效評價及進一步機制研究，有待于今后臨床研究中明確。