眼眶感染性病變34例臨床分析

趙亮，孫豐源△，王麗娜，唐東潤，吳桐，簡天明

眼眶感染臨床常見，多數患者發病早期經門診抗感染、對因治療多能治愈，預后良好。部分患者因延誤治療、方法不當、病情復雜等則需住院甚至手術治療。眼眶感染性病變病因多、嚴重程度不一、臨床表現復雜，治療趨于個性化，治療不當則有可能延誤病情，引發嚴重并發癥，甚至死亡。本文回顧總結天津醫科大學眼科醫院及天津市第一中心醫院6年來收治的34例眼眶感染性病變患者的臨床資料，對其病因、感染類型、影像學特征、治療及預后等進行總結分析，旨在提高眼科醫生對眼眶感染性病變的認識及重視程度，個性化選擇合理的治療措施，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集天津醫科大學眼科醫院及天津市第一中心醫院2011年8月—2017年10月收治的34例眼眶感染性病變患者的臨床資料。所有患者均行眼眶CT掃描檢查，部分患者行眼眶MR掃描檢查。臨床及影像學資料齊全，搜集的臨床資料包括：病史、發病原因、臨床特點、感染類型、微生物學檢測結果，治療策略及預后等。

1.2 治療方法 針對不同患者制定個性化治療方案，治療方法主要包括以下幾方面：（1）所有患者均應用廣譜抗生素或根據細菌培養及藥敏結果選擇敏感抗生素。（2）對于形成膿腫、藥物治療無緩解或進行性加重者，則手術清除膿腫并引流，手術方法主要為經皮入路或內窺鏡下經鼻入路。（3）3例眼內炎伴角膜穿孔者，繼發眼眶蜂窩組織炎，均行眼內容物剜除術。（4）淚囊炎繼發膿腫形成者早期可行膿腫切開引流或內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，感染控制后未行吻合手術的高齡患者的手術則以摘除淚囊為主。（5）合并全身疾病者，治療全身病，如藥物或胰島素控制血糖、補液糾正電解質紊亂、治療牙源性疾病等。

2 結果

2.1 一般情況34例患者中男19例，女15例，年齡2.0～82.0歲，中位年齡42.6（27.5，60.8）歲。21例伴有眼眶膿腫形成，13例為單純眼眶蜂窩組織炎，未形成膿腫。

2.2 病因34例患者中，14例有副鼻竇異常，主要為副鼻竇炎，其他包括副鼻竇腫瘤、副鼻竇骨折。5例眼瞼皮膚癤腫繼發眶前部蜂窩組織炎，伴有發熱、白細胞增高等全身癥狀。3例淚囊炎急性發作，形成淚囊及淚囊周圍膿腫。5例有外傷史，2例因傷口處理不當導致術后膿腫形成，1例植物劃傷眼球誘發眼內炎，繼發眼眶感染，1例植物性異物穿通眼眶，1例高溫、高壓液體沖擊傷。2例為牙源性疾病繼發眼眶感染，1例牙根尖炎繼發上頜竇炎、篩竇炎、眼眶膿腫形成，1例牙髓炎誘發眶前部蜂窩組織炎。2例醫源性感染，1例眼眶骨折術后繼發感染，膿腫形成，1例前房穿刺誘發眼內炎，繼而出現眼眶蜂窩組織炎。3例眼內炎患者中，2例如前所述，1例進食海鮮后無其他誘因出現眼內炎、角膜穿孔，繼而出現眼眶蜂窩組織炎。5例全身疾病并發眼眶感染，包括3例糖尿病，血糖長期控制不良，1例感冒患者，1例電解質紊亂高齡患者。部分患者多種病因并存。

2.3 微生物學檢測結果34例患者均行結膜囊分泌物或膿液細菌培養，12例培養結果陽性。病原菌包括：金黃色葡萄球菌3例、綠膿桿菌3例、星座鏈球菌2例、表皮葡萄球菌1例、摩根氏菌1例、肺炎鏈球菌1例、溶血性鏈球菌1例。

2.4 臨床特點 眼眶前部蜂窩組織炎一般表現為眶前部軟組織炎性紅腫，部分患者可觸及皮膚硬結，觸痛明顯，眶后部蜂窩組織炎及膿腫形成者則表現為結膜充血水腫、眼球突出、眼球受壓移位、眶壓增高、眼球運動異常、疼痛甚至視功能下降。另外，部分患者合并全身其他系統癥狀，如流膿涕、牙痛、發熱、電解質紊亂相關的納差、乏力等。

2.5 影像學表現 眼眶蜂窩組織炎CT表現為眶前部軟組織彌漫性腫脹，邊界不清，形狀不規則，部分累及顏面部軟組織，眶內蔓延者可見眶內眼球、視神經周圍及眶脂肪間隙內彌漫稍高密度影，邊界模糊，形狀不規則，無局限性膿腔形成（圖1、2）。因軟組織炎性水腫，MR顯示為彌散的長T1、長T2信號影（圖3、4）。

Fig.1 The CT image of anterior orbital cellulitis圖1 眼眶前部蜂窩組織炎CT圖像

表淺眼眶膿腫CT顯示軟組織腫脹、增厚，伴有皮下低密度膿腔形成，淚囊炎誘發者可見淚囊區膿腔形成（圖5）。副鼻竇炎癥引起的眶內膿腫一般局限于眶骨膜下，呈“梭形”或“吊棚樣”（圖6）。膿腫在眶內形成占位效應，壓迫、推擠眶內正常結構移位、變形，并可同時顯示副鼻竇異常，如鼻竇炎等。膿腫周圍軟組織則表現為彌漫性密度增高，炎性浸潤明顯。MR一般顯示膿腫為較局限的長T1、長T2信號影，DWI高信號，膿腫內信號不均，并可見低或中信號骨膜影（圖7、8）。

Fig.2 The CT image of posterior orbital cellulitis圖2 眼眶深部蜂窩組織炎CT圖像

Fig.3 The MR T1WI image of anterior orbital cellulitis圖3 眼眶前部蜂窩組織炎MR T1WI圖像

Fig.4 The MR T2WI image of anterior orbital cellulitis圖4 眼眶前部蜂窩組織炎MR T2WI圖像

Fig.5 The CT image of abscess around the dacryocyst圖5 淚囊周圍膿腫CT圖像

Fig.6 The CT image of orbital subperiosteal abscess圖6 眼眶骨膜下膿腫CT圖像

Fig.7 The MR T1WI image of orbital subperiosteal abscess圖7 眼眶骨膜下膿腫MR T1WI圖像

Fig.8 The MR T2WI image of orbital subperiosteal abscess圖8 眼眶骨膜下膿腫MR T2WI圖像

2.6 預后34例患者中，30例經治療預后良好，無視功能下降、顱內蔓延等嚴重并發癥。1例患者因治療不及時并發視網膜中央動靜脈阻塞，視功能明顯受損。3例患者因眼內炎視功能永久喪失，行眼內容物剜除術聯合抗感染治療后，眼眶炎癥得到有效控制，無其他并發癥。

3 討論

眼眶感染性病變臨床表現形式多樣，包括眶前部蜂窩組織炎、眶深部蜂窩組織炎、眶周膿腫、骨膜下膿腫、眶內膿腫、海綿竇血栓等，不同表現形式常兩種或多種同時存在，且常相互轉化。大部分患者發病早期經門診抗感染、對因治療多能治愈，預后良好，但眼眶與顱腦、副鼻竇相鄰，感染易通過直接滲透骨板或孔裂擴散蔓延。另外，因眼眶靜脈系統無靜脈瓣，感染可通過竇腔與周圍結構之間廣泛的靜脈及淋巴網沿各個方向蔓延，發生血栓性靜脈炎，甚至波及顱內，出現嚴重并發癥，如視力喪失、海綿竇栓塞、腦膜炎、骨髓炎等，危及生命。

3.1 眼眶感染性病變的臨床表現 不同眼眶感染類型會出現相應眼部癥狀及體征。眶前部蜂窩組織炎感染局限于眶隔前，表現為眼瞼及眶周組織紅腫，睜眼困難，皮溫增高，部分患者可觸及皮下硬結，觸痛明顯，感染局限則形成膿腔，有波動感，皮膚明顯變薄或破潰。急性淚囊炎最常見的并發癥是淚囊膿腫，并可伴發皮膚瘺管形成，表現為淚囊區炎性腫脹、波動感、皮膚變薄、破潰等，并且感染也可能蔓延至眼瞼組織，形成眶前部蜂窩組織炎，而眼眶蔓延則很罕見，如果淚囊感染破裂，淚囊與眼眶之間的屏障破壞，則感染可蔓延至眶后，造成眼眶蜂窩組織炎［1］。眼眶蜂窩組織炎表現為明顯的眼球突出、眶壓增高、眼球運動障礙甚至視功能下降，疼痛明顯，往往同時合并眶前部炎癥、結膜充血、水腫等。對眼眶膿腫患者，表淺者往往體表可觸及，診斷較容易；如膿腫位置深在，則表現為眼球突出、眶壓增高、眼球移位及運動異常、疼痛甚至視功能下降，借助影像學檢查方可明確診斷。另外，眼眶感染常合并全身其他系統異常，最常見為發熱、白細胞升高，其他可表現為流膿涕、牙痛甚至頜面部紅腫、高血糖、納差、乏力等，嬰幼兒早期則哭鬧明顯，顱內蔓延者則可出現相應神經系統癥狀。根據典型臨床癥狀及影像學檢查，一般可明確診斷，但也有早期臨床癥狀不典型、后期病情急劇變化者，需引起臨床醫生重視。

3.2 眼眶感染性病變的病因診斷 眼眶感染性病變病因較多，但大多繼發于相鄰組織疾病，如副鼻竇炎癥、淚囊炎、皮膚癤腫、牙源性炎癥等。本文34例患者的病因較多，且常多種病因并存，相互影響。伴有眼眶膿腫形成者，多起因于副鼻竇炎癥。有文獻報道，眼眶感染70%～80%繼發于副鼻竇炎癥，以篩竇炎居多［2］。副鼻竇炎誘發眼眶感染與解剖密切相關，眼眶三面與副鼻竇相鄰，因此最容易受副鼻竇炎癥蔓延的影響。眼眶與篩竇、上頜竇之間僅隔薄層骨板，且骨板存在骨縫，感染可通過直接滲透骨板或孔裂擴散蔓延，也可通過篩前及篩后孔蔓延，因眼眶脂肪與骨壁之間還隔有骨膜，所以感染常局限于骨膜下形成膿腫，只有個別患者膿腫破潰出現眼眶蜂窩組織炎。另外，因眼眶靜脈系統無靜脈瓣，感染可通過竇腔與周圍結構之間廣泛的靜脈及淋巴網沿各個方向蔓延，發生血栓性靜脈炎等［3］。兒童骨壁及竇壁較薄、骨孔較多、骨縫較寬且血管通過的孔道較寬，更易擴散蔓延，因此兒童患者顯得尤為嚴重［4］。眶前部蜂窩組織炎病因則以皮膚局部感染為主，多因皮膚癤腫誘發，部分患者伴有發熱、白細胞升高等，考慮菌血癥可能。

外傷也是引起眼眶感染的重要因素。本文中外傷因素引起眼眶感染者包括外傷縫合后傷口深部感染、異物殘留、植物性異物致眼眶穿通傷、植物性眼球劃傷致眼內炎等。由于眼眶組織的開放性外傷往往清創不徹底、異物殘留等而繼發術后感染或皮膚竇道長期不愈合，懷疑異物殘留者，應充分探查并取出異物，尤其是植物性及銅質異物，稍有殘留則會繼發感染及膿腫形成，對于傷口污染嚴重者亦需要徹底清創甚至切除污染組織，以防術后感染。眼球外傷尤其是植物性外傷，應密切觀察，早期預防及治療眼內炎，以免病情惡化、炎癥向眶內蔓延，不僅無法保住眼球，更易出現眼眶并發癥，增加治療難度。由此可見，眼球及眼眶外傷后的合理處理對預防眼球及眼眶感染至關重要。

繼發于牙源性感染的病例臨床少見，大都繼發于上頜骨牙源性感染。文獻報道，牙源性眼眶蜂窩組織炎一般占眼眶蜂窩組織炎的2%～5%，主要是牙源性膿腫和口腔手術［5］。上頜骨磨牙感染最常見，感染多蔓延至上頜軟組織，然后經眶下裂進眶，或通過翼腭窩靜脈叢蔓延，或者通過上頜竇入眶［6］。本文中2例牙源性感染，1例牙根尖炎，感染蔓延形成上頜竇炎及篩竇炎，并最終誘發眶內膿腫形成，另1例牙髓炎誘發眶前部蜂窩組織炎，均屬此類情況。

上文已述急性淚囊炎最常見的并發癥是淚囊膿腫，感染蔓延則易形成眶前部蜂窩組織炎，嚴重者甚至造成眼眶蜂窩組織炎，應引起重視。其他原因還包括醫源性感染、菌血癥、眼內炎、高血糖、全身情況差、免疫功能低下等，本文均有涉及。

3.3 眼眶感染性病變的影像學特點 在眼眶感染性病變臨床診斷及治療過程中，影像學檢查也至關重要。影像學檢查，如CT、MR能清晰顯示感染位置、波及范圍、膿腫是否形成及大小，并能顯示副鼻竇受累情況、異物、腫瘤、骨折等，均能提示病因的重要信息，對指導臨床制定治療方案至關重要。另外，影像學檢查有助于醫生揭示病因，早期干預，阻止感染進一步擴散，預防并發癥。臨床過程中，很多副鼻竇炎患者早期僅表現為眶周疼痛，副鼻竇壓痛明顯，無明顯炎性體征，此時借助CT檢查能發現副鼻竇炎并予以治療，避免眼眶感染的發生。此外，超聲檢查亦能顯示膿腫形成、位置、大小等信息，且臨床操作簡單方便，床旁即可完成，無放射性，B超引導下行穿刺膿液抽吸治療能有效避免出血、重要結構損傷等并發癥，因此超聲在眼眶感染性疾病診療過程中也占有重要地位。

3.4 眼眶感染性病變的治療策略 對于眼眶感染性病變的治療，因病情不同治療方法也存在差異。對于單純眼眶蜂窩組織炎患者，治療主要以抗感染為主，根據病情及藥敏結果應用廣譜及敏感抗生素靜脈滴注，但對于眼內炎、眶內異物等致病因素存在者，則常需手術去除病因。有文獻報道，在抗生素廣泛應用以前，患者死亡率達17%，失明率高達20%，因抗生素的廣泛應用及手術技術的發展，使得該病預后大大改善［7］。合并眼眶膿腫形成者，手術治療有一定爭議，很多學者試圖制定一些可供臨床醫生遵循的治療規范，如依據膿腫大小、感染類型、膿腫位置、眼部癥狀、疾病進展情況等，但并未獲得統一標準［7］。筆者認為，如保守治療有效可考慮密切觀察，對于治療效果不明顯或病情進展迅速、明顯影響眼部功能者，則應果斷行手術干預。去除病因、有效引流是手術關鍵，如外路切開引流、經鼻內窺鏡下鼻竇開放引流手術、鼻腔淚囊吻合等。但對于年齡較小的患兒，則應慎重選擇鼻竇手術。兒童鼻竇炎癥多為黏膜腫脹阻塞所致，很少存在增生性阻塞性病變，抗炎治療可有效解除阻塞因素，且兒童鼻竇及眶內組織血運豐富，抗菌藥物更易到達病灶，保守治療效果較好，而行鼻竇開放會過早破壞其鼻竇生理結構，影響鼻竇發育，且較易發生鼻竇瘢痕化，使鼻竇炎遷延不愈［8］。有文獻報道，10～19歲患兒手術率是5～10歲患兒手術率的2倍，是5歲以下患兒手術率的4倍［9］，說明對于年齡較小患者，保守治療仍是首選。本文中2例年齡較小幼兒雖形成明顯眶內膿腫，經單純抗感染治療均獲得滿意治療效果。

抗生素應用前，行結膜囊分泌物或膿液涂片鏡檢及細菌培養對治療具有重要指導意義，根據微生物學檢測結果應用敏感藥物能有效控制感染。本文中細菌培養陽性率較低，考慮與培養前應用抗生素治療有關。另外需要眼科醫生重視的是，專科治療的同時應重視全身性疾病的治療，如控制血糖、糾正電解質紊亂、加強營養、提高免疫力、治療口腔及耳鼻喉相關疾病等。眼眶感染性病變的治療重在早期發現、提前預防、找準病因、正確施治，多能獲得良好預后。

綜上所述，眼眶感染性病變病因復雜，臨床表現多樣，眼科醫生應結合臨床及影像學檢查綜合評估病情，針對不同感染類型及病因，積極制定合理有效的治療措施，避免發生嚴重并發癥。