老年患者直腸癌根治術后切口感染的相關因素分析

張 磊，鐘 武，葉善平，方傳發

(贛州市人民醫院，江西 贛州，341000)

根據GLOBOCAN 2012年最新調查報道[1]，結直腸癌死亡率位居我國惡性腫瘤死亡率的第五位，發病率排第六位。隨著我國人口的老齡化，老年結直腸癌發病數量逐年增多，而死亡率則以70歲以上年齡組最高[1]。更重要的是，與非老年患者相比，老年患者術后更容易發生并發癥，其中切口感染為常見并發癥之一[2]。切口感染不僅影響患者術后生活質量，延誤后續治療，延長住院時間，同時也加重了患者家庭及社會的經濟負擔。目前根治性手術仍是治療直腸癌的主要方法[3]，但關于老年直腸癌根治術后切口感染的文獻報道較少，因此，本研究收集2010年1月至2015年1月我院收治的直腸癌根治術的老年患者，以探討老年直腸癌根治手術后切口感染的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2015年1月江西省贛州市人民醫院普通外科施行直腸癌手術210例，其中男146例，女64例；60～95歲，平均(72.18±4.71)歲，中位年齡74歲；109例行腹腔鏡手術，101例行開腹手術。病例納入標準：(1)術前及術后直腸惡性腫瘤病理診斷明確；(2)術前經影像學檢查無肝、肺、腹腔、盆腔等遠處轉移；腹主動脈周圍淋巴結無明顯腫大；(3)排除手術禁忌證后行直腸癌根治術。排除標準：(1)術中見腫瘤腹腔廣泛播散或遠處轉移；(2)非原發性直腸癌；(3)腹腔鏡中轉開腹。向患者及家屬充分說明腹腔鏡手術與開腹手術的利弊，依據知情同意原則選擇術式。

1.2 方法 通過查閱醫院電子病歷系統，記錄本研究中患者的臨床資料，應用單因素分析與多因素分析方法比較感染組與非感染組患者的性別、年齡、手術時間、手術方式、合并癥、切口長度等因素與術后切口感染的關系，依據2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》中切口感染診斷標準進行診斷[4]。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用頻數及百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。應用多因素二項Logistic回歸分析對危險因素進行多元分析，比值比及95%可信區間表示相對風險，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 直腸癌術后切口感染情況及住院時間 210例行直腸癌根治術的老年患者發生切口感染15例，感染率為7.14%(15/210)。感染組術后平均住院(25.83±7.28)d，未發生感染患者(對照組)術后平均住院(16.21±5.42)d，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 單因素分析 單因素分析結果顯示，感染組較對照組患者年齡更大，手術時間更長，切口更長，行開腹手術者更多，合并慢性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)更常見(P＜0.05)，見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 年齡、手術方式、手術時間、合并慢性疾病、切口長度均為老年患者直腸癌根治術后切口感染的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表1 老年患者直腸癌根治術后切口感染單因素分析

表2 老年患者直腸癌根治術后切口感染多因素分析

3 討 論

結直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，老年腫瘤患者由于病情進展、重要臟器儲備能力差、免疫功能衰退及合并慢性基礎疾病等因素，會極大增加手術風險，同時也會導致術后切口感染率上升[5]。目前常見的影響手術切口愈后的因素有[6]：手術時間、手術方式、抗生素的應用、術中無菌操作、手術器械的無菌消毒、手術切口長度、手術吻合口縫合情況及術后引流、換藥與護理情況；患者自身因素如糖尿病、高血壓、高脂血癥、免疫力低下、肝硬化等。作為圍手術期評價的組成部分，術后切口感染是評價手術有效性與安全性的重要指標。自1990年Jacobs等[7]完成首例腹腔鏡輔助下右半結腸切除術，腹腔鏡手術以創傷小、康復快的優點被醫師及患者所接受。隨著微創外科技術及內窺鏡設備的進一步發展，腹腔鏡目前已廣泛應用于臨床外科手術中，國內外研究表明[8-10]，經腹腔鏡輔助直腸癌根治術與傳統開腹手術相似的實用性、安全性及根治性等。Biondi等[10]在一項納入446例腸癌患者的回顧性分析研究中發現，腹腔鏡組術后短期療效優于開腹組，兩組遠期療效差異無統計學意義。

本研究將可能與術后切口感染相關的6個危險因素進行了分析，結果表明，老年直腸癌根治術切口感染率與年齡、手術方式、切口長度、手術時間、是否合并基礎疾病相關，與性別無關；進一步使用Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡≥75歲、手術切口≥8 cm、手術時間≥3.5 h、開腹手術及合并慢性疾病是引起老年直腸癌術后切口感染的獨立危險因素。其中腹腔鏡組切口感染率為3.7%，高于張宏等[11]報道的1.94%，這是因為其研究納入病例數較多，且包含中青年患者，而本研究所納入的患者均為老年患者，老年直腸癌患者多伴有慢性疾病，如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等，自身免疫能力及機體代償能力較差，因而手術耐受性較差，術后更容易發生切口感染。由于腹腔鏡顯著的微創優勢，本研究中老年腹腔鏡直腸癌根治術后切口感染率低于開腹直腸癌手術(10.9%)，這與張宏等[11]的研究報道相近，而Yamamoto等[12]在一項納入1 947例腸癌患者的單中心隨機對照研究中發現，腹腔鏡組切口感染率(4.9%)低于傳統開腹組(9.6%)。這可能與手術切口長度有關。腹腔鏡手術切口僅0.5～1.0 cm，腹部切口一般小于8 cm；相較傳統開腹手術(切口長度10～20 cm)，具有損傷小、視野清晰、出血少、美觀的優點，同時減少皮膚細菌移植的風險，進而減少切口感染的發生。

研究表明[13-14]，手術時間超過2 h，手術切口感染的風險會成倍增加。主要原因可能是手術時間延長使切口暴露時間增加，加重組織細胞的損傷與炎性改變；同時切口局部組織長時間被牽拉、擠壓，也是導致組織細胞發生缺血、水腫、壞死的重要原因。我們的研究發現，手術時間超過3.5 h，術后切口感染率為10%，高于手術時間小于3.5 h的患者，這與魏宗賽等[14]的研究結果一致。

本研究結果顯示，術后切口感染的發生與年齡相關，年齡越大，發生切口感染的風險越大。老年患者多因臨床癥狀無特異性、就診困難、就診時間晚，就診時多已屬于進展期，并且出現貧血、白細胞水平偏低、營養狀況較差等情況；本研究中Logistic回歸分析結果顯示，合并慢性疾病是導致老年患者術后切口感染發生的獨立危險因素，尤其合并糖尿病的老年患者占切口感染的76%，其表現為圍手術期血糖波動較大，營養狀況差；魏宗賽等[14]的研究結果顯示，血糖高于11.2 mmol/L，會影響白細胞功能的發揮，減弱其殺菌、吞噬能力，降低機體的免疫力；同時糖尿病往往伴隨血管神經病變，導致機體血流變慢影響組織供氧，進而加重局部感染的發生。

綜上所述，為進一步降低老年直腸癌根治術后切口感染的發生率，術前應積極評估老年患者的基本狀況，尤其合并慢性疾病的患者應予以必要的對癥治療，積極糾正營養不良的狀況，選擇適宜的手術時機；術中盡量縮短手術時間，有條件的醫療單位首選腹腔鏡手術作為老年直腸癌患者的手術方式。