腹腔鏡腹股溝韌帶懸吊技術治療老年女性子宮脫垂的應用體會

關小紅，舒慧敏，朱沁怡，戴志遠

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海，201204)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是因盆底支持結構薄弱導致盆腔臟器移位、功能異常的一類疾病。年齡、陰道分娩被認為是重要的危險因素[1]，隨著女性壽命的延長，臨床中深受子宮脫垂困擾的女性日漸增多。研究顯示[2-3]，50歲以上的經產婦中約半數伴有盆腔墜脹、陰道異物感、尿頻尿急、排尿困難及性交困難等不適癥狀。手術是治療的重要手段，傳統陰式全子宮切除術聯合陰道前后壁修補術是治療子宮脫垂的常用方法，然而，術后脫垂復發率較高[4]。前期研究中，我們首先提出利用網片將脫垂的陰道殘端、子宮懸吊在腹股溝韌帶上，即腹腔鏡腹股溝韌帶懸吊術(laparoscopic inguinal ligament suspension，LILS)，并初步證實了其安全性及可行性[5-7]。但對于絕經后因同時合并婦科疾病要求切除子宮的重度盆腔脫垂患者，手術療效尚無報道。因此本研究回顧分析2015年6月至2017年6月我們為21例重度子宮脫垂患者于全子宮切除術后行LILS的臨床資料，并進行12個月的隨訪，以探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年6月就診于我院，接受LILS治療的21例絕經后重度子宮脫垂患者，臨床癥狀主要為陰道腫物脫出、排尿異常、下腹墜脹；因子宮肌瘤、宮腔內膜息肉、宮頸上皮內瘤變、附件囊腫擔心惡變而要求切除子宮者。患者58～73歲，平均(65.24±4.36)歲，絕經年齡42～55歲，平均(50.33±3.03)歲，絕經年限4～25年，病程 4～10年，體質量指數平均(23.74±2.38)kg/m2，產次 1～5次，平均(2.19±1.08)次。合并子宮平滑肌瘤5例，宮腔內膜息肉2例，宮頸上皮內瘤變Ⅰ～Ⅱ級6例，附件囊腫8例。術前患者均充分知情并簽署相應知情同意書，本研究通過我院倫理委員會審核。

1.1.1 入組標準 盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)分期[8]Ⅲ期及以上，以中盆腔缺陷為主，合并子宮肌瘤、子宮內膜息肉或宮頸癌前病變或附件囊腫而同時要求切除子宮的患者。

1.1.2 排除標準 全身惡性腫瘤、炎癥急性感染期、嚴重內外科疾病不適宜手術者，不能按時完成隨訪者。

1.2 手術方法 均全身麻醉，首先切除子宮及雙側附件，送快速冰凍病理，排除惡性后行腹股溝韌帶-陰道殘端懸吊術。患者取膀胱截石位，常規消毒腹部及會陰部，鋪無菌巾。患者先取頭低臀高位，于臍孔置入腹腔鏡，分別于下腹部做3個5 mm切口作為操作通道。用陰道舉宮器頂起子宮，暴露陰道前壁，打開膀胱返折腹膜，下推膀胱3～4 cm(圖1)，暴露陰道后壁，打開直腸陰道間隙，下推直腸3～4 cm(圖2)，切除子宮及雙側附件，縫合陰道殘端(圖3)。聚丙烯網片裁剪成“+”型(圖4)，根據陰道前壁脫垂程度調整網片短壁一側長度，將網片兩短臂用不可吸收線及可吸收線分別縫合于陰道前壁(圖5)、陰道殘端及陰道后壁(圖6)。縫合過程中注意不能穿透陰道前后壁黏膜。如果陰道前壁脫垂為Ⅳ度，網片短臂延伸至陰道橫溝水平；如果后壁脫垂為Ⅳ度，網片短臂延伸至會陰體上方2 cm處縫合固定于肛提肌上。于腹腔外按壓髂前上棘前方1～2 cm定位腹股溝韌帶端點，從而確定腹股溝韌帶上的懸吊點。打開腹股溝側腹部腹膜，充分暴露腹股溝韌帶及筋膜。將網片長臂于側腹壁腹膜外沿圓韌帶方向拉出，到達股管，繼而沿腹膜外通道到達腹股溝韌帶懸吊點。將網片長臂用不可吸收縫線于腹股溝韌帶及筋膜上縫合2～3針(圖7)。對側采用相同的方法。最后，用2-0可吸收線縫合關閉腹股溝區及盆底腹膜，使網片置于腹膜外(圖8)。術后留置尿管48 h，鼓勵患者術后24 h下床活動，觀察3～7 d體溫正常后出院。3個月內避免提重物及重體力勞動，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的動作。

圖1 術中暴露陰道前壁，下推膀胱3～4 cm

圖2 術中暴露陰道后壁， 下推直腸3～4 cm

圖3 縫合陰道殘端

圖4 聚丙烯“+”網片

圖5 網片固定于陰道前壁

圖6 網片固定于陰道后壁

圖7 網片長臂沿圓韌帶固定于腹股溝韌帶及筋膜上

圖8 置網片于腹膜外

1.3 觀察指標 (1)圍手術期指標：手術時間、網片植入時間、術中出血量、懸吊出血量、術后住院時間、中轉開腹率、術中及術后短期并發癥等。(2)解剖學評價指標：術后專人負責分別于術后6周、6個月、12個月進行規律的隨訪，每次均測量 POP-Q 各指示點位置[Aa、Ba、C、Ap、Bp、陰道總長度(total vaginal length，TVL)、陰裂長度(gh)及會陰體長度(pb)]。將術后12個月POP-Q評分與術前進行對比，以評價脫垂改善情況。以復查時患者有無陰道塊物脫出癥狀為主觀治愈。盆腔檢查時，屏氣狀態下以POP-Q最低點判斷客觀治愈。0度或Ⅰ度為手術成功，陰道壁、穹隆任一指示點達Ⅱ度及以上為復發。(3)生活質量調查問卷[9]：采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷簡表20(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，PFDI-20由 20個問題組成：問題1～6為盆腔器官脫垂對患者生活質量影響的相關問題即POP困擾量表(pelvic floor prolapse distress inventory 6，POPDI-6)，問題7～14為腸道脫垂相關影響即結直腸肛門困擾量表(colorectal anal distress inventory 8，CRADI-8)，問題 15～20為排尿相關癥狀的影響即排尿困擾量表(urinary distress inventory 6，UDI-6)。分量表各問題評分相加為分量表得分，3個分量表相加為PFDI-20得分；分值越高對患者生活質量的影響越大，生命質量越低。采用 POP-尿失禁性生活問卷12(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)評價手術對患者性生活質量的影響。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以均值±標準差(x±s)表示，非正態分布的計量資料采用中位數(最小值-最大值)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期指標 21例均順利完成手術，無一例中轉開腹，術中冰凍及術后病理均提示良性病變，術后均獲得滿意隨訪。1例因合并壓力性尿失禁同時行經閉孔無張力尿道中段懸吊術。手術時間平均(120.95±20.10)min，其中網片植入時間平均(55.57±16.44)min，失血量平均(53.33±21.06)mL，其中懸吊出血(13.81±11.39)mL，平均住院(5.86±1.42)d。術后常規留置尿管48 h，拔除尿管后患者均能自主排尿，無尿潴留發生。

2.2 解剖學療效評估 21例患者均獲得良好的解剖復位，術后12 個月 Aa、Ba、C、Ap、Bp 各指示點位置得到明顯糾正。術后陰裂長度[(4.31±0.62)cm vs.(5.10±0.66)cm]較術前縮短，術后陰道長度[(8.45±0.86)cm vs.(6.60±1.70)cm]長于術前，差異均有統計學意義(P＜0.01)。解剖學治愈率為100%。見表1。

2.3 功能學療效評估 與術前相比，PFDI-20總分、各分量表POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評分均降低，差異有統計學意義(P≤0.01)。術前 PISQ-12評分平均(35.09±15.76)分，術后平均(42.30±21.91)分，術前有性生活者10例，術后恢復性生活者17例，表明此術式可提高患者性生活質量(表2)。

2.4 術中、術后并發癥 術中無腸管、膀胱及輸尿管損傷，手術區域無血腫及感染發生。術后1個月，陰道殘端少量滲血1例，經云南白藥止血，隨訪殘端愈合佳。術后6個月，陰道殘端網片暴露1例，外露面積約0.1 cm×0.2 cm，經局部涂抹雌激素軟膏后行網片修剪，隨訪至12個月，無網片外露；新發尿失禁1例，術后8個月入院行經閉孔無張力尿道中段懸吊術，癥狀消失。

表1 21例患者術前、術后12個月解剖學指標的比較(x±s)

表2 21例患者術前、術后12個月盆腔癥狀、腸道、膀胱及性生活情況的比較(x±s)

3 討 論

3.1 LILS的療效 自2010年6月我們課題組嘗試采用腹股溝韌帶作為懸吊固定點治療盆腔器官脫垂，目前已成功治愈22例陰道穹隆脫垂、35例子宮脫垂保留子宮的患者，結果表明此術式可有效治療盆腔器官脫垂，同時能維持或改善尿道、腸道的正常功能及性功能[6-7]。LILS微創、術野清晰，尤其肥胖、盆腹腔手術史導致盆腹腔粘連的患者，在保留手術療效的同時可減少并發癥的發生。研究證實[10]，腹股溝韌帶由腹外斜肌腱膜下緣向后卷曲增厚形成，是腹股溝區堅固的組織，可提供堅實的穩定力與拉力，也提供了腹股溝韌帶懸吊術的生物力學依據。手術療效的評判主要基于術后POP-Q分期，本研究隨訪，21例患者均獲得滿意的解剖學復位，Aa、Ba、C、Ap、Bp位點均較術前改善，隨訪期內無脫垂復發，表明LILS具有較好的解剖學功效，不僅可提供陰道頂端的足夠支持，還能兼顧陰道前后壁膨出的加固。但因隨訪時間有限，遠期療效尚待進一步確定。

經腹骶骨固定術[11]與以腹腔鏡陰道骶骨固定術(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)[12-14]被認為是治療POP的標準術式，利用網片將脫垂的陰道懸吊固定于骶骨前縱韌帶，以恢復盆腔正常的解剖結構。在解剖學上，前縱韌帶毗鄰髂血管，周圍神經豐富，并靠近腸管及輸尿管，分離過程中常導致后腹膜出血或腸管、后腹膜神經叢及輸尿管損傷等。對于重度肥胖、盆腹腔粘連嚴重的患者，手術風險明顯升高。且LSC的網片固定路徑較長，術中及術后潛在的并發癥風險增高[14]。目前認為，LSC為Ⅳ級復雜腔鏡操作，需要熟練的腹腔鏡下縫合打結技術及對盆底、骶前區解剖的深刻認識，成為限制其發展的主要因素[15]。而LILS在腹股溝區域操作，可有效避免LSC的潛在并發癥。相較LSC治療盆底器官脫垂[14]，本研究手術時間相對縮短。

3.2 LILS的并發癥 研究表明[4，16]，全子宮切除術破壞了盆底結構的完整性，術后容易發生陰道穹隆脫垂。因此，有效避免脫垂復發是必須重視的問題。術中我們設計了網片的結構，將短臂固定于陰道前后壁，前延伸至陰道橫溝水平，后延伸至距會陰體上方2 cm處的肛提肌上，從而達到恢復盆底器官解剖位置的作用；補片長臂沿圓韌帶方向，經圓韌帶被固定至腹股溝韌帶的懸掛點上，保留了圓韌帶的生理功能，同時加強了圓韌帶，從而維持了盆腔臟器正常的解剖位置，避免了因盆腔臟器位置改變導致的并發癥，提高了遠期治愈率。通過術后1年隨訪結果表明，POP-Q各指標點較術前改善，gh縮短，陰道長度較前增加；目前未發現脫垂復發，可見LILS的近期療效穩定。

此外，與網片植入相關的并發癥是添加網片的盆底重建手術中需慎重考慮的問題。研究報道，網片植入相關并發癥發生率約12%[17]，但大部分病例網片暴露面積較小，只需局部修剪即可。亦有因網片侵蝕嚴重需切除腸段的報道[18]。本研究中，術后陰道殘端網片外露1例，外露面積0.1 cm×0.2 cm，于術后6個月發現，局部涂擦雌激素軟膏后行陰道殘端網片修剪，后續隨訪中未發現網片暴露及侵蝕問題。此外，全子宮切除術后我們嚴密縫合陰道殘端兩層，然后植入網片，可能一定程度上避免了網片暴露的風險。但后續需更長期的隨訪。

3.3 術后生活質量與性生活改善情況 子宮脫垂嚴重影響患者的生活質量，主要表現為盆腔下墜、異物感、摩擦出血等，隨著經濟的發展、生活水平的提高，為追求高質量的生活，絕經后女性對癥狀改善的要求明顯升高。對于有性生活的老年女性，因經陰道植入網片，術后性生活不適發生率高[19]，而更傾向于選擇腹部切口。本研究中，術后生活質量、性生活質量調查問卷評分、腸道脫垂、排尿情況、性生活質量均較術前改善。患者均為絕經后女性，由于激素水平下降、陰道組織的萎縮，性生活需求下降，但從調查問卷分析，術后性生活人數較術前增多，無新發性交痛。表明此術式對患者生活質量及性生活的改善有積極作用。

總之，絕經后同時合并婦科系統疾病需切除子宮的重度子宮脫垂患者，腹腔鏡下腹股溝韌帶懸吊術安全，療效肯定，近期治療效果滿意。但遠期療效及與POP標準術式、經陰道手術的嚴密病例對照研究尚需進一步開展。