膽道內支架管引流在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術中的臨床應用

陳舍黃，王學海，黃高石，姜 鋼，鐘發明

(武義縣第一人民醫院，浙江 金華，321200)

膽總管結石是肝膽外科的常見病，可誘發膽管炎、膽源性胰腺炎[1]，一旦臨床確診需外科治療。隨著微創外科技術的快速發展，膽總管結石的外科治療發生了很大變化。目前有兩種治療策略可供選擇：內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)及腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)[2]。膽總管結石多合并膽囊結石，LCBDE得益于可同時處理膽囊結石，而且保留了十二指腸乳頭功能，更容易被廣大外科醫生及患者接受。膽道探查后有三種方法縫合關閉膽總管，包括T管引流技術、膽總管一期縫合、膽道內支架引流膽總管一期縫合[3]。膽道內支架引流技術由于不存在膽汁丟失，膽漏發生率較低，同時也具備T管支撐膽管、預防膽管狹窄的作用，已逐漸替代傳統T管引流術，本研究對比分析了膽道探查后膽道內支架引流膽總管一期縫合術與單純膽總管一期縫合術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2017年6月武義縣第一人民醫院收治的46例LCBDE患者，其中28例于LCBDE后放置膽道內支架管引流一期縫合(研究組)，28～67歲；18例于LCBDE后直接一期縫合(對照組)，21～62歲。本研究經武義縣第一人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。入選標準：(1)術前臨床確診膽總管結石合并膽囊結石；(2)膽總管直徑＞8 mm；(3)膽總管結石不超過3枚。排除標準：(1)有上腹部手術史；(2)患者要求行ERCP+EST；(3)合并內科疾病、器官功能障礙等無法耐受手術；(4)拒絕入組；(5)中轉開腹。兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。術前 12 h禁食、4 h禁飲，術前30 min預防性應用抗生素，不常規留置胃管及尿管。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

1.2 手術方法 常規四孔法施術，臍上穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，劍突下12 mm Trocar為主操作孔，右上腹根據膽囊及膽總管位置穿刺兩枚5 mm Trocar作為輔助操作孔。首先解剖Calot三角，分離出膽囊動脈后用一次性結扎夾結扎并切斷。分離出膽囊管，距膽總管1 cm處用一次性結扎夾結扎并切斷。順行切除膽囊，自膽囊床上完整切除后放入標本袋。用電刀于膽總管前壁根據結石大小做一小切口，置入纖維膽道鏡觀察膽總管結石情況，用取石網籃取凈膽總管內結石。對照組直接應用倒刺線連續縫合膽總管切口；研究組沿膽總管切開處放置膽總管內支架(圖1)，并將支架遠端越過十二指腸乳頭置入十二指腸內(圖2)，應用倒刺線連續縫合關閉膽總管切口(圖3)，切口關閉后用一次性結扎夾結扎縫線根部，無需打結(圖4)。取出膽囊及膽總管結石后，于膽總管切開處后方放置腹腔引流管，縫合各皮膚切口，結束手術。

圖1 準備放置膽道支架于膽總管內

圖2 膽道內支架放置穩妥

圖3 應用倒刺線連續縫合膽總管切口

圖4 膽總管連續縫合關閉后應用一次性結扎夾結扎縫線

1.3 術后處理 術后第1天患者進流食，逐漸過渡至正常飲食，無嚴重并發癥發生的患者于術后5～7 d出院。研究組患者1個月后門診復查，采用內鏡取出支架。

1.4 隨訪及觀察指標 出院后門診及電話隨訪4～22個月，無死亡及失訪病例。觀察分析兩組手術時間、術后住院時間、術后殘余結石發生率、術后近遠期并發癥及術后結石復發率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，通過正態性檢驗證明符合正態分布的數據采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術均獲成功，兩組術后1個月復查，各有1例殘余結石發生，考慮系結石位于肝內分支膽管內，膽道鏡探查遺漏所致，術后均經ERCP+EST取出結石。研究組術后發生急性膽管炎1例，內科保守治療治愈。對照組術后發生膽漏3例，2例膽漏量較少，充分引流后治愈，1例膽漏量較大，行鼻膽管引流后治愈；膽道遠期狹窄1例，再次行膽腸吻合術治愈；急性膽管炎1例，內科保守治療后治愈。兩組手術時間、術后住院時間、殘留膽總管結石發生率及膽總管結石復發率差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組術后并發癥發生率優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者手術觀察指標的比較(x±s)

3 討 論

在腹腔鏡膽囊切除術已成為金標準的時代，膽總管結石的治療仍存有爭議[4]。對于LCBDE治療的膽總管結石患者，外科醫生對應用T管相關的患者生活質量降低及并發癥進行了許多報道[5]。一般而言，T管并發癥包括水電解質平衡紊亂、膿毒癥、T管移位、膽漏、局部疼痛、膽汁性腹膜炎、晚期膽管狹窄。值得注意的是，文獻報道[6]，T管并不能防止膽汁滲漏，其會在早期及晚期拔除T管后發生。LCBDE后一期縫合與放置T管的比較研究表明，一期縫合可縮短住院時間、手術時間，同時一期處理膽總管后可避免ERCP相關的成本及并發癥[7]。但也有研究表明[8]，膽總管探查后一期縫合會導致膽道狹窄及膽漏增加，膽道探查后膽總管支架置入在具備膽總管一期縫合優點的同時，還可減少并發癥。

LCBDE后一期縫合近年得到大量開展，取得了一定成績。一項前瞻性動物實驗認為[9]，腹腔鏡膽總管一期縫合會導致術后早期膽漏及遠期膽道狹窄等并發癥。該結果也引起了術者們的重視，在本研究中也得到相同的結論，對照組術后膽漏、遠期膽管狹窄發生率高于研究組，差異有統計學意義，遠期膽道狹窄常導致患者需行膽腸吻合手術的嚴重后果。

二十世紀腹腔鏡膽囊切除術廣泛開展后，本應貫續引發LCBDE的井噴式發展。1994年美國胃腸道內鏡外科醫生學會多學科協作研究中為LCBDE的發展鋪平了道路，但該研究中95%以上的患者在膽道探查后放置T管，未行一期縫合[10]。由于受到膽管內需放置T管引流的限制，掩蓋了腹腔鏡手術創傷小、康復快的優勢，同時又因為膽總管探查一期縫合術適應證窄，極大地影響了其發展。雖然有不少關于LCBDE后一期縫合與T管引流的對照研究證明了一期縫合的安全性，但不難理解這些結論是建立在外科醫生們迫切期待能體現LCBDE微創性、快速康復及安全性新術式產生的基礎上，同時這些研究有著極為嚴格的入選標準，很多膽總管結石未能入選轉而選擇了ERCP+EST治療，進而增加了此前提到的相關成本及并發癥。本研究行LCBDE后一期縫合的入組標準主要包括：(1)膽總管結石，不合并肝內膽管結石；(2)膽總管直徑＞8 mm；(3)膽總管及Oddi括約肌炎癥或水腫較輕。膽總管一期縫合最重要的一點是確保結石均被取出。

LCBDE膽道內支架置入可避免T管相關并發癥發生，具有LCBDE一期縫合的所有優點，在拓寬膽總管一期縫合適應證的基礎上降低了單純一期縫合的近、遠期并發癥，本研究也證明了這一點。LCBDE膽道內支架置入在技術方面與單純一期縫合術相比，困難性并未明顯增加，因此本研究中兩組手術時間差異無統計學意義。膽總管內支架于術后1個月可經門診內鏡直接取出，因此并未增加再次住院率及住院費用。膽道內支架的應用可明顯降低膽道內壓力，將膽汁經支架直接排入十二指腸，有助于消化，利于膽總管切開縫合處愈合，因支架遠端越過十二指腸乳頭進入十二指腸，即使膽總管及Oddi括約肌炎癥或水腫嚴重，也可起到降低術后膽漏發生率的作用。雖然目前未見LCBDE膽道內支架放置多長時間可起到真正預防膽道遠期狹窄的研究報道，但本研究中放置膽道內支架的患者隨訪期間均無膽道狹窄發生。根據我們的經驗，膽道內支架放置1個月經內鏡取出時并未見膽道內及支架上附著大量膽泥及膽汁淤積的情況發生，因此推斷放置膽道內支架并不會引起膽道結石復發的增加，本研究中兩組患者膽道結石復發率差異無統計學意義。LCBDE后放置支架一期縫合后即使發生殘余結石，通過ERCP+EST經過膽道內支架上導絲插入膽道的成功率基本可達到100%，而單純一期縫合的患者行ERCP+EST治療有失敗的可能，必須面對再次行開腹或腹腔鏡膽總管探查的尷尬局面。

未納入膽總管直徑＜8 mm的患者是本研究局限性所在，我們認為，即使膽總管直徑＜8 mm的患者行LCBDE后膽道內支架置入一期縫合術也是安全、有效的，我們會在下一步的研究中納入此類患者。總之，膽道內支架管引流在LCBDE后一期縫合中的應用是安全、有效的，術后并發癥發生率低，值得臨床推廣。