急性局灶性細菌性腎炎誤診腎占位1例

倪景遠,邵 玉,孫志霞

(吉林大學中日聯誼醫院 超聲科,吉林 長春130033)

1 臨床資料

男性患者,17歲,無明顯誘因出現左側腰部疼痛,呈間斷性脹痛,無尿頻、尿急、尿痛,無肉眼血尿及排尿困難。于當地醫院行泌尿系彩超發現“左腎占位”,為求進一步診治轉入我院。入院體溫38.7℃,雙側腰部曲線對稱,雙側肋脊角對稱無隆起,左腎區叩擊痛陽性,右側陰性。雙腎未觸及,未觸及包塊,恥骨上膀胱區無隆起,無壓痛,叩診鼓音。尿常規：白細胞不高,紅細胞31.2 μl,紅細胞(高倍視鏡)5.62HPF,隱血+/-,尿蛋白-。血常規：白細胞計數11.11×109/L,中性粒細胞7.69×109/L。常規超聲表現：左腎上極背側可見范圍6.7 cm×4.0 cm混合回聲團塊,形態較規則,與周圍組織有邊界,向背側突破腎被膜,侵犯脂肪層,內血流信號較多,團塊內散在分布多發液化灶。超聲提示：左腎占位侵犯脂肪囊。增強CT診斷意見：左腎中上極占位,考慮惡性腫瘤的可能性大,左側腰大肌不除外受累。MRI診斷意見與CT一致。隨后超聲造影表現：左腎中上部病灶與腎實質同步增強、同步消退,灌注早期呈高增強,以后與腎實質同步,其內無回聲始終未見增強。超聲造影提示：考慮局灶性炎癥可能。抗炎(應用頭孢西丁鈉)治療一周左右復查彩超,腫物明顯減小(由6.7 cm×3.0 cm減小至4.3 cm×3.0 cm),證明抗炎治療有效。出院后繼續行抗炎治療,一月余來我院復查CT,腫物消失且未遺留瘢痕。根據臨床表現、實驗室檢查、超聲造影以及診斷性治療結果,符合急性局灶性細菌性腎炎 (AFBN)。

2 討論

急性局灶性細菌性腎炎是由細菌引起的局限于腎實質的非液化感染性炎癥。本病發病率較低,影像學表現易與腎占位混淆,患者可因誤診為腎占位而進行不必要的侵入性檢查或手術治療,或因治療不當、不及時導致遷延為腎膿腫、甚至形成瘢痕[1]。AFBN以往報道多為兒童病例,成年人發病危險因素包括糖尿病、腎移植術后及HIV感染等[2]。長期糖尿病史、血糖控制不佳、免疫功能低下是成人泌尿系統感染的主要危險因素,致病菌多為大腸桿菌。有學者證實AFBN也可累及免疫及泌尿系統功能正常的成年人[3],成人患者女性多于男性,這與女性特殊的泌尿系統結構有關。

本例為青少年患者,既往史及個人家族史未見相關風險因素,因此對于存在不明原因感染及尿路癥狀的青少年乃至成年患者,AFBN需著重加以鑒別。AFBN通常由血源性及泌尿系逆行感染引起,大多表現發病急驟,主要癥狀包括畏寒、發熱、腰痛及嘔吐等,患側腎區有明顯叩痛,部分患者可觸及腫大的腎臟[4]。血白細胞增多,以中性粒細胞為主,尿中無白細胞。本例臨床表現、實驗室檢查與上述相符。還有部分患者僅有腰部不適等輕微癥狀、且尿常規及培養結果為陰性。所以AFBN的診斷依賴于影像學檢查。AFBN的超聲表現多為類圓形低回聲團塊,但處于不同病程階段亦可表現為高回聲或混合回聲,脾臟增大是此病炎癥性改變的一個特征。本例患者脾臟增大。因病灶形態、病理改變、血流灌注情況以及對周圍組織的影響不同,常規超聲通常伴隨較大誤診及漏診率,很多研究表明AFBN具有特征性的CT表現[5,6],但臨床上CT增強也只能診斷一部分影像學表現相對典型的AFBN,大部分病例存在漏、誤診[7,8]。本例患者常規超聲及增強CT均誤診為腎腫瘤。

本例通過超聲造影排除了常規超聲、CT和MRI誤診的腎惡性腫瘤,避免了患者接受不必要的穿刺診斷或者手術治療,減輕了患者的痛苦,減輕了治療過程中的經濟負擔,保留了患者的腎臟,避免了今后因腎臟切除導致的生活質量的下降。文獻報道,超聲造影對腎良惡性腫瘤診斷符合率高[9]。本例患者常規超聲與增強CT都誤診為腫瘤,與它呈局灶性、邊緣規整、血流信號多、侵潤周圍組織有關。而超聲造影顯示病灶內的微循環特點沒有腫瘤性病變的快進退、與腎實質不同步的特點,顯示與腎實質同步的改變,因此超聲造影符合炎癥性病變的特征。抗炎治療后病灶消失證實了超聲造影的診斷。

綜上所述,超聲造影在診斷腎局灶性病變中具有優勢,在原有的常規超聲、增強CT的基礎上,結合超聲造影的結果,更有利于AFBN的診斷及鑒別診斷。AFBN病例臨床上不常見,超聲醫生缺乏對該病的認識,本例為個案,尚需觀察更多病例,總結其常規超聲及超聲造影的特點。