胃癌圍手術期輸血探討

欒 玲,費秉元,房學東,季福建*,臧洪亮

(1.吉林大學第一醫院二部 骨科,吉林 長春130031;2.吉林大學中日聯誼醫院 a.胃腸結直腸肛門外科;b.肝膽外科)

根治手術是治療腫瘤的關鍵[1,2]，有時為了達到根治的目的，進行擴大切除及淋巴結清掃往往可能導致患者術中出血過多，并且需要輸血及圍手術期輸血(PBTs)。而在過去的研究中發現，圍手術期輸血是腫瘤作為一項較差的預后評判指標。在胃癌患者中依然沒有一個準確的分析圍手術期輸血對其術后的預測效果起到什么影響[3]。

1 材料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2011年1月-2015年1月，就診于吉林大學中日聯誼醫院行胃癌根治術的患者193例，其中男性125例，女性68例，平均年齡為65.3±10.6歲，圍手術期輸血按術前10天及術后一個月內血紅蛋白含量值來定義(血紅蛋白水平低于8.5 g/dl為PBTs標志)平均術中失血量為519±417 ml，所有輸血的患者輸入的均為去白細胞懸浮紅細胞。

1.2臨床觀察指標及方法

參考觀察包括：患者的性別、年齡、腫瘤部位(U、L、M)、手術方式(全胃與運端胃)、圍手術期輸血、入院時血紅蛋白與白蛋白含量、手術時間、腫瘤直徑、臨床分期以及TNM分類作為處理參數，連續變量按均值及范圍進行歸類，生存期從手術日起計算到2015年5月，單因素分析用Kaplan-Meier法，Cox比例風險模型用于多變量分析，計算風險比(HR)和95%可信區間，組別間的差異(PBTS對比其他因素)通過非參數檢驗進行評價。

1.3統計學方法

2 結果

193例患者行全胃切除術者89例，遠端胃切除術者104例，均順利完成手術，臨床病理特征與生存率和單變量分析結果(見表1)。3年以上隨訪105例，因腫瘤復發死亡22例，生存期為12個月、24個月、36個月和48個月的百分比分別為95.9%、86.7%、79.5%和74.6%。未行PBTs患者與行PBTs患者的5年生存率為69.8% VS 65.1%(P<0.05，如圖1)。Cox回歸分析將淋巴結轉移選定為唯一的預后因素(P<0.01)，而入院時血紅蛋白含量(<12.0 g/dl)、白蛋白水平(<3.5 g/dl)、浸潤深度(T1-2與T3-4)及手術時間(>180 min)都是與PBTs相關的顯著因素。

3 討論

以往的研究，在幾個實體腫瘤中已經得到證實，圍手術期輸血是其預后較差的一項指標，但有部分學者有反對意見，認為部分患者因為一些術中的原因導致手術時失血過多，并且手術的難度也取決于患者腫瘤的分期，包括其大小，與周圍組織的關系，侵犯的關系，以及患者年齡、營養、基礎疾病及相關合并癥等等。當然，不能忽視手術中腫瘤切除的難度以及手術意外等。但圍手術期輸血確實也證實了胃癌患者術后復發的幾率再增大。Heiss[4]等指出，輸血可誘發骨髓中大量殘余腫瘤細胞的發展，導致其術后較低的生存期。Maeta[5]等發現，圍手術期輸血的病人有明顯較低的生存期，但其指出也許是因為手術應激，而不是圍手術期輸血所導致。在單因素分析中，圍手術期輸血可能是最為重要的一環，而變成多因素分析時，可能結果不一。Moriguchi[6]等研究結果顯示，在胃癌患者中圍手術期輸血不作為一個獨立的預后因素，而Dhar[7]等則認為輸血作為一個獨立的預后因素，對患者預后復發有不利的影響。Kamei[8]等在因術中出血需要PBTs的患者中觀察到了較高的腹膜復發率，證實了潔凈手術的重要性。

表1 臨床病理特點與樣本生存率及單因素分析

圖1 輸血與未輸血患者生存率對比

經過研究可以看出，圍手術期輸血在單因素分析中起到了預測作用，但是在多元素分析中卻沒法證明其是一個獨立的預測因素，本實驗結果顯示，圍手術期輸血并不是一個獨立的預后因素，只是可以驗證其在胃腫瘤的T、N分期等因素有著直接或間接的關系，所以可看出在胃腫瘤患者圍手術期輸血并不是一個預后因素，而是一個混雜因素，如因手術原因導致的術中失血等。減少圍手術期輸血的同時，也要避免無必要的術后輸血。綜上所述，圍手術期輸血在胃腫瘤中并不是一個預后因素，而是一個混雜因素。