傳染性軟疣皮膚鏡和共聚焦顯微鏡的圖像特征

張 芳 梁 森

傳染性軟疣是感染傳染性軟疣病毒所致, 好發于兒童和青壯年,于面部、軀干、四肢部位多見, 臨床典型皮損表現為米粒大半球形丘疹, 中心微凹如臍窩, 表面有蠟樣光澤。皮膚鏡可觀察到在體皮膚表面肉眼不可見微細結構,可以檢測真表皮交界處或者真皮淺層以上的結構變化。反射式共聚焦顯微鏡(RCM)與皮膚鏡一樣可以無創、動態、及時觀察在體皮膚的變化，且與組織病理有較好一致性。我們運用激光共聚焦掃描顯微鏡及皮膚鏡觀察傳染性軟疣20例，共85處皮損，用于分析和研究傳染性軟疣在皮膚鏡和RCM下的特點及其一致性，探討其無創性診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1～9月皮膚科門診的傳染性軟疣患者20例，男5例，女15例，年齡1～20歲，平均9歲；病程0～3月，平均1個月。皮損位于頸部，軀干，其中6例累及上肢，均經臨床或組織病理檢查確診。

1.2 設備 電子皮膚鏡(CH-DS50，廣州創弘醫療科技有限公司)，放大倍數50倍；RCM(vivascope 1500，美國Lucid Inc公司)成像系統，分別對患者的典型與非典型性皮損進行掃描成像。CISM的空間分辨率橫向為0.5～1.0 mm，縱向為3～5 mm。可以檢測到350 mm以內的表皮及真皮淺層組織。

1.3 方法 對入選的20例傳染性軟疣患者，共85處皮損，均進行皮膚鏡和RCM檢查，同時記錄每處皮損在皮膚鏡和RCM下圖像，并分析其特征。

2 結果

2.1 皮膚鏡圖像特征 20例患者，共選85處皮損，其中71處(83.53%)皮損其軟疣小體呈現圓形、橢圓形黃白色高亮結構，即中央為淡黃色無結構區(圖1a～1c)；新出的皮損呈現不典型的黃白色結構(圖1d)；14處(16.47%)皮損軟疣小體周邊未見黃白色高亮結構(圖1e～1g)；臨床冷凍過的皮損，中央可見黃色無結構區域，未見黃白色結構(圖1h)；搔抓后即將痊愈的傳染性軟疣，亦未見黃白色高亮結構(圖1i、1j)；85處(100%)皮損周圍均見血管的變化(圖1b～1i)。

2.2 RCM圖像特征 85處皮損中均可監測到軟疣小體，其周邊為被擠壓的角質形成細胞圖(圖2)，其差別為軟疣小體的亮度和形態的不同以及其周邊角質形成細胞被擠壓的程度不同。

圖1 傳染性軟疣皮膚鏡圖像特征 1a、1b、1c:皮損呈現圓形、橢圓形的中央黃色，周圍高亮的白色結構(×50白色箭頭)；1d:早期皮損呈現不定型的高亮黃白色結構(×50白色箭頭)；1e、1f、1g皮損未見典型的高亮色黃白結構( ×50白色箭頭)；1h、1i、1j：冷凍和搔抓后及后期的皮損，無典型高亮的黃白色結構(×50)；1b～1i:皮損周圍均有血管的變化(×50藍色箭頭)圖2 傳染性軟疣RCM圖像特征 2a、2b:傳染性軟疣在RCM折光低，該層次未見明顯軟疣小體(白色箭頭，1 mm);2b、2c、2d:皮損中央軟疣小體的折光性不同(白色箭頭)，周邊為被擠壓的角質形成細胞(紅色箭頭)(0.5 mm×0.5 mm)

3 討論

傳染性軟疣的皮膚鏡研究多為臨床病例報道[1,2]，對其皮膚鏡下的圖像特征僅簡單地描述為中央為黃白色無定型結構，其周圍可見冠狀血管。隨著研究的深入，對于傳染性軟疣的圖像特征描述更加明確。Ianhez等[3]對傳染性軟疣的皮膚鏡特征描述為黃白色結構，其有兩種形態:①皮損中心為黃白色結構；②整個傳染性軟疣皮損為均質圓形或類圓形結構，而中央結構欠明顯。Ku等[4]的研究將黃白色結構根據其生長方式不同將其分為四類: 圓形、多葉型、四葉草型和非定形型。金可[5]等研究描述，軟疣小體周圍為高亮的黃白色結構，并且分為不同的類型，同時在液體浸潤下，部分皮損其軟疣小體邊緣黃白色結構呈分層分布，似洋蔥樣結構，認為其區別于其他模式而具備相對特征性表現。

傳染性軟疣的RCM圖像特征亦有臨床病例報道[6]，中央為形態較大的圓形、橢圓形的軟疣小體，周邊可見增生角質形成細胞，低倍鏡下RCM圖像顯示增生的表皮細胞呈圓梯狀排列，中央呈現火山口樣凹陷，其特點和組織病理特征完全相符。RCM下軟疣小體呈現圓形、橢圓形的形態較大病毒包涵體，其與投射電鏡下的表現相同[7]。隨著掃描深度的不同，軟疣小體的折光不同，即縱向掃描中，折光逐漸增高，即亮度的不同，其與軟疣小體的發育過程有關[8]。早期軟疣小體含有較多的角蛋白，RCM下顯示為灰白色；成熟后, 角蛋白含量減少,折光性低, RCM下顯示為暗黑色小體。

結合傳染性軟疣的組織病理學特點，從皮膚鏡和RCM角度探討其成像特點和其間的聯系。高亮的黃白色結構和皮損周圍的血管變化是皮膚鏡的主要成像特點，研究中發現85處皮損中，僅71處皮損檢測出黃白色的高亮結構，14處未見明顯的黃白色高亮結構，而顯現出無結構的黃色或暗黃色結構。而85處皮損在RCM下均能檢測出軟疣小體結構，其中在皮膚鏡下呈現高亮的黃白色結構的71處皮損，在RCM下，淺層次掃描即可見較高折光的軟疣小體，且其周圍的表皮受擠壓明顯；而14處不典型性皮損，在RCM下，隨著掃描層次的增加，較高折光的軟疣小體才能監測出，且其周圍的表皮受壓不明顯，亦可觀察到其周圍真皮膠原結構。由于RCM能實現三維圖像下細胞形態的變化，所以根據其在RCM下的圖像特征，皮膚鏡下皮損中央黃色或黃白色均質結構，推測其為軟疣小體，周圍高亮的白色結構推測其為軟疣小體周圍被擠壓的角質形成細胞。同時，由于軟疣小體在發育到成熟過程中,胞質中角蛋白成分逐漸減少，其折光性逐漸降低,同時病毒逐部向外、向下生長，所以在皮膚鏡下的成像特點：早、中期呈現黃白的高亮結構，后期呈現黃色或暗黃色結構，而在RCM下成像特點：早、中期較高折光的軟疣小體的位置較淺，周圍表皮細胞受擠壓明顯，后期其位置較深，表皮細胞受壓較輕。所以傳染性軟疣在皮膚鏡下未顯示出其典型的結構，推測其在RCM下的軟疣小體位置較深。

Ianhez等[3]認為傳染性軟疣皮損周圍的血管有三種，分別為冠狀血管、放射狀血管和點狀血管。冠狀血管主要見于MC、皮脂腺痣、皮脂腺瘤和皮脂腺增生等，對診斷傳染性軟疣具有一定的特異性[6]，放射狀血管亦可見于皮脂腺增生，點狀血管是直徑在存在于多種炎性、感染性、腫瘤性及其他多種皮膚病伴隨癥狀中，如銀屑病、玫瑰糠疹、線狀苔蘚。研究發現85處皮損中均其周邊的血管結構改變，與皮損發病時間的早晚無明顯關聯，可以作為傳染性軟疣皮膚鏡監測的敏感性指標，但是該研究未對其血管形態進行進一步觀察分析。而85處皮損在RCM下血管變化敏感性較低，僅能檢測出其血管的擴張，不能顯示其結構的變化。

以此可以推測出，傳染性軟疣的皮膚鏡圖像特征與RCM下的影像學特征具有較好的一致性，而且其在皮膚鏡和RCM下均有其典型特征性表現，均可作為輔助診斷及鑒別診斷的工具。但由于其成像原理不同，亦有其獨特表現。對于臨床上不典型的皮損，皮膚鏡和RCM作為一種無創檢查手段，具有一定的診斷和鑒別診斷作用。在臨床診斷方面，兩者各有其長處和不足。RCM檢測能實現細胞三維形態的改變，但因受皮損大小的限制，皮損過小無法監測；皮膚病基于偏振光原理，無法觀測更細微的結構變化，如細胞水平的辨識，所以必要時，二者結合，增加傳染性軟疣無創性診斷的可行性，進一步為臨床診斷提供參考依據。