柵欄狀中性粒細胞肉芽腫性皮炎合并強直性脊柱炎一例

甘 璐 陳 浩 孫建方

臨床資料患者，男，55歲。四肢暗紅色斑塊、脫屑5年，皮疹反復發作，于2017年4月10日就診?；颊呒韧袕娭毙约怪撞∈?年，口服塞來昔布200 mg日2次，沙利度胺100 mg日1次，訴關節癥狀明顯時皮損加重，癥狀控制時皮損亦緩解，皮損無明顯自覺癥狀。個人史、家族史無特殊。

體格檢查：一般狀況良好，生命征平穩，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺腹未見異常。皮膚科查體：四肢伸側關節部位可見暗紅色斑塊、色沉、脫屑(圖1a-b)。骶髂關節、髖關節活動輕度受限，伴疼痛。

皮損組織病理學檢查：表皮大致正常，真皮內可見上皮樣細胞肉芽腫改變，部分區域上皮樣細胞呈柵欄狀排列，局部伴有中性粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖2a,2b)。抗酸染色陰性。

實驗室檢查：血、尿常規檢查未見明顯異常，CRP：65 mg/L、ESR：30 mm/H，升高明顯，免疫學檢查包括抗核抗體、ANCA、免疫球蛋白、補體等未見異常，RF、抗“O”、T-SPOT結果均陰性，HLA-B27均陽性。

診斷：柵欄狀中性粒細胞肉芽腫性皮炎合并強直性脊柱炎。

治療：予以口服塞來昔布200 mg日2次，沙利度胺100 mg日1次，控制關節癥狀，同時加用口服醋酸潑尼松片20 mg日1次，雷公藤2片日3次，患者皮損好轉明顯，后逐漸減量，目前口服醋酸潑尼松片15 mg日1次，雷公藤2片日2次，仍在隨訪中，一般狀況良好，常規檢查未見明顯異常。

圖1 a、b：四肢伸側關節見暗紅色斑塊、色沉、脫屑圖2 a、b：表皮大致正常，真皮內可見上皮樣細胞肉芽腫改變，部分區域上皮樣細胞呈柵欄狀排列，局部伴有中性粒細胞、淋巴細胞浸潤(HE,×40；×100)

討論柵欄狀中性粒細胞肉芽腫性皮炎(Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis，PNGD)屬于一種少見的臨床及病理學概念，于1994年由Chu等[1]命名。常與以下疾病相關，結締組織病(紅斑狼瘡、血管炎等)，關節炎(類風濕性關節炎為主)及惡性腫瘤(多發性骨髓瘤等)，亦可由藥物引起，其中本病同時伴發強制性脊柱炎者非常罕見，國內尚無相關報道。發病機制尚未完全明確，目前認為其為一種與系統性疾病相關的反應性皮膚表現，其中中性粒細胞異?；罨?、循環免疫復合物沉積、遲發型超敏反應或小血管炎可能參與本病的發生與發展[2]。

本病臨床及病理均呈現譜系改變，臨床最常見的皮損包括對稱分布于肢端的丘疹、結節和斑塊，伸側常見，也可累及掌指關節[3]，當皮損表現為堅硬的紅色或紫色線條時，呈現特殊的“繩索征”。皮損可無癥狀或輕度觸痛。組織病理學呈混合性炎性細胞浸潤，可表現為組織細胞、淋巴細胞或嗜酸粒細胞，同時伴或不伴有不等量的中性粒細胞浸潤，呈柵欄狀排列，其間可見膠原崩解、碎裂、纖維化，亦可見中性粒細胞核塵或白細胞碎裂性血管炎改變。另外也可見對應于自身免疫性疾病、炎癥性腸病、血液惡性腫瘤或藥物所致的特殊病理表現。

鑒別診斷包括類風濕結節、環狀肉芽腫、結節病、白細胞碎裂性血管炎、蕁麻疹、Sweet綜合征等。本病與類風濕結節不同在于后者的炎癥更深，且肉芽腫周圍硬化明顯；環狀肉芽腫的中央常見黏蛋白沉積，而本病少見；另外，部分學者認為本病與間質肉芽腫性皮炎在臨床和病理上均有重疊，其界定尚不明確[4]。結節病則以肺、淋巴結最易受累，皮損表現多樣，大多慢性和持久，組織學典型改變呈“裸結節”樣，本例臨床皮損隨強直性脊柱炎病情變化而波動，且組織學可見中性粒細胞浸潤，可除外結節病，近來亦有報道發現柵欄狀中性粒細胞肉芽腫性皮炎也可與結節病相關，推測其發病機制可能與支原體或呼吸道病毒感染所引起的機體免疫反應相關[5]。值得注意的是持久性隆起性紅斑的臨床及組織學特點均與本病相似，且二者均可伴有自身免疫性疾病等系統性疾病，前者在隆起性斑塊的表面可出現壞死結痂，組織學中核塵及血管炎改變更明顯，實驗室檢查的顯著特點是血清IgA水平升高，部分患者出現單克隆M蛋白，而本例患者血IgA水平正常，且直接免疫熒光結果為陰性，暫不考慮該診斷。本病患者需評估潛在的系統性疾病情況，檢測血尿常規、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子、環瓜氨酸肽、免疫球蛋白、補體、胸片等。約20%的病例可在皮疹出現1～8周內自行緩解，其治療原則為控制基礎疾病，包括使用非甾體類抗炎藥物、秋水仙堿、羥氯喹、甲氨蝶呤、糖皮質激素以及英夫利昔單抗等[6]，單純治療皮損可應用氨苯砜或局部注射糖皮質激素。值得注意的是，若患者初診時，僅以皮損為主要表現，而尚未發現潛在系統性疾病時，需高度警惕，及時完善相關檢查以明確診斷。