吲達帕胺聯合氨氯地平對冠心病患者血清Carabin蛋白、心電圖及心絞痛發作的影響

四川省達州市中西醫結合醫院心內科 黃娟

我國現存心血管疾病患者約3億人，因人口老齡化，高血壓、血脂代謝紊亂等相關疾病發生率上升，動脈粥樣硬化、冠心病發生率快速上升，成人發生率可達到2%[1]。冠心病可并發冠脈綜合征，心肌梗死死亡率較高，還與猝死關系密切，長病程者可并發慢性心力衰竭，有癥狀者生存時間甚至短于惡性腫瘤[2]。參考美國冠心病死亡情況，冠心病將成為我國居民死亡的常見病因之一[3]。心肌缺血、心絞痛是冠心病的病理表現，是致心肌損傷的主要病理性原因。有報道顯示，目前冠心病治療主要為抗栓、溶栓、調脂、降壓及血管重建治療，但對于聯合降壓藥治療冠心病尚存在爭議。本研究選擇冠心病不穩定性心絞痛患者90例作為研究對象，評價吲達帕胺聯合氨氯地平的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

本研究已通過本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年2月至2017年4月在四川省達州市中西醫結合醫院心內科就診的冠心病不穩定性心絞痛患者90例作為研究對象。納入標準：①經心臟超聲、血管造影檢查診斷為冠心病[3]；②年齡40～75歲；③患者病情尚可，比較穩定，NYHY心功能分級評價Ⅰ～Ⅱ級；④臨床資料完整。排除標準：①并發急性心力衰竭、心肌梗死；②特殊類型心律失常，如可采用手術治療的室上性心動過速；③合并風心病等其他器質性疾病；④需要手術治療，如嚴重的冠脈狹窄閉塞；⑤嚴重的并發癥，如心源性休克、血容量不足、縮窄性心包炎、機械通氣、嚴重肺部感染等；⑥近期（6周內）有重大疾病病史，如腦卒中、創傷、急性腦血管病；⑦嚴重肝腎功能不全（轉氨酶≥正常上限2倍），血肌酐＞2.5mg/dl；⑨患者及其家屬拒絕參與研究。退出標準：①創傷性事件，如骨折；②新發其他系統嚴重內科、外科疾病，如急性闌尾炎、胰腺炎；③無法獲得隨訪。根據入院順序采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45例。

二、方法

基礎處理 強化宣教，指導自我管理,注意防寒保暖、合理飲食、規律用藥、適當運動和心理調節。并且使用用藥干預，下載用藥軟件，以監督用藥和做好記錄。

對照組 在基礎處理基礎上，口服硝苯地平緩釋片（揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，批號20160108）10mg，1 次/d，持續用藥 6周。

觀察組 在基礎處理基礎上，口服吲達帕胺（廣東安諾藥業股份有限公司，批號20160101）2.5mg，2 次/d。另外，口服氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，批號 20151228）5mg ，1 次 /d。持續用藥 6周。

三、觀察指標及療效判定

治療6周后，觀察兩組患者的心電圖療效。觀察兩組治療前及治療6個月后的心絞痛發作次數（以周為計）、血清Carabin蛋白表達。治療6個月后采集肘部靜脈血樣5mL，2h內送檢，采用Western Blot檢測Carabin蛋白，以β-actin作為內源性參照。

心電圖療效判定 顯效：心電圖恢復正常或基本正常，24h動態心電圖顯示心肌缺血總負荷下降70%以上；有效：ST段回聲＞0.5 mm，T波倒置變淺≥50%或轉為直立，或24h動態心電圖顯示心肌缺血總負荷下降30%及以上；無效：ST段、T波無顯著變化，24h動態心電圖顯示心肌缺血總負荷下降＜30%[2]。

四、統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，血Carabin表達、心絞痛發作次數經過正態性檢驗服從正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，治療前后組內采用配對t檢驗，臨床療效采用率表示，采用檢驗，整體療效比較采用非參數統計的秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組均沒有退出病例。兩組患者性別、年齡、體重指數、病程、梗死病史、冠狀動脈狹窄程度及合并癥等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組冠心病不穩性心絞痛患者一般資料比較（±s）

表1 兩組冠心病不穩性心絞痛患者一般資料比較（±s）

合并癥(例)高血壓 糖尿病觀察組 45 29/16 44±6 22.8±2.5 4.8±1.3 6 38/7 45 9對照組 45 30/15 45±6 23.0±2.7 4.9±1.2 5 39/6 45 8組別 例數 性別(例, 男/女) 年齡(歲) 體重指數(kg/m2)病程(年)梗死病史(例)狹窄程度(例,輕度/中度)

二、兩組患者心電圖臨床療效

治療6周后，觀察組療效優于對照組，觀察組顯效率高于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組冠心病不穩性心絞痛患者心電圖療效比較 [例數(%)]

三、兩組患者血清Carabin表達、心絞痛發作次數比較

與治療前比較，治療后6個月時兩組血清Carabin表達及心絞痛發作次數明顯下降，觀察組下降更明顯（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組冠心病不穩性心絞痛患者治療前、后血清Carabin表達（kb，±s）

表3 兩組冠心病不穩性心絞痛患者治療前、后血清Carabin表達（kb，±s）

組別 例數 治療前 治療6個月后 t值 P值觀察組 45 11.7±3.6 4.5±1.3 8.45 0.000對照組 45 10.5±3.4 7.5±2.6 6.31 0.000 t值 — 0.86 3.25 — —P值 — 0.313 0.002 — —

表4 兩組冠心病不穩性心絞痛患者治療前、后心絞痛發作次數比較（±s）

表4 兩組冠心病不穩性心絞痛患者治療前、后心絞痛發作次數比較（±s）

組別 例數 治療前 治療6個月后 t值 P值觀察組 45 5.5±1.6 1.8±0.6 5.38 0.000對照組 45 5.7±1.5 3.2±1.1 3.16 0.012 t值 — 0.62 3.95 — —P值 — 0.387 0.001 — —

討 論

本研究顯示，相較于對照組，觀察組患者明顯從中獲益。主要體現在心電圖的顯效率達到73.3%，有效率26.7%，均高于對照組（P＜0.05）。史爾蘭等[4]與劉余等[5]學者調查顯示冠心病心電圖療效差異較大，顯效在30%～90%之間，這可能與不同冠心病患者病情存在較大的差異有關。心電圖特別是心肌負荷檢查，能夠較準確的反映患者心肌缺血發作情況，持續性心肌缺血會導致心肌損傷，從而加重病情，增加心血管事件發生風險[5]。本研究觀察組心電圖療效優于對照組，可能原因：硝苯地平對于各種類型高血壓及心絞痛皆適用，基于阻礙心肌與血管平滑肌鈣離子膜轉運條件下，可有效抑制鈣離子流入到細胞中，以降低心肌收縮性，緩解血管的擴張，口服后會快速吸收。硝苯地平緩釋片廣泛用于冠心病合并高血壓患者，具有一定價值，但臨床療效可能欠理想。吲達帕胺，為磺胺類利尿藥，屬強效、長效降壓藥，是二氫吲哚類衍生物，有利尿、鈣拮抗的作用，通過阻滯鈣內流，以松弛血管平滑肌，減少外周血管阻力，最終達到控制血壓的目的[5]。氨氯地平屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，適用于心絞痛與高血壓，能直接對血管平滑肌產生作用，降低外周血管阻力，調節血壓和解除冠狀動脈痙攣癥狀，進而保護心臟[6,7]。本研究中，6周后觀察組心電圖臨床療效優于對照組。吲達帕胺聯合氨氯地平起到協同作用，在降低藥量的同時又能減輕不良反應，能夠更好地控制血壓，從而改善冠心病療效。并且治療期間觀察組與對照組均未見不良反應，說明兩種治療方法比較安全。

與對照組比較，觀察組的心絞痛次數明顯下降，從1周內發生5～6次，到1～2次，心絞痛的控制，對于急性冠脈綜合征的預防、患者心理負擔的減輕有積極意義。心絞痛是因冠脈痙攣、急性心肌缺血引起的，直接反映冠心病的控制效果。硝苯地平能抑制Ca2+內流，松弛血管平滑肌，從而擴張冠狀動脈和增加冠脈血流量，還能提高心肌對缺血的耐受性，同時能夠擴張周圍小動脈，降低外周血管的阻力，使血壓下降[8]。但小劑量硝苯地平并不影響血壓，為較好的抗心絞痛藥物。吲達帕胺屬于利尿降壓藥，對高血壓最大的益處為可逆轉長期高血壓所致的左心室肥厚，對患者有長遠好處。氨氯地平片，屬于鈣離子拮抗劑類降壓藥，具有血管選擇性，對收縮性高血壓效果較好[8]。所以，從中長期看，吲達帕胺聯合氨氯地平可減少冠心病患者發生心絞痛次數。

Carabin蛋白是TBC1家族蛋白成員，在細胞分化、增殖、凋亡以及疾病中發揮重要的作用，在B淋巴細胞中過表達，是自身免疫性疾病發生的重要機制，能參與調控NFkB、AP-1信號通路[9]。而免疫與冠心病的發生、進展關系密切，Ait-Oufella 等[10]指出冠心病其實質上是一種慢性炎癥，免疫細胞及免疫分子在動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用。 B淋巴細胞可利用其識別、提呈抗原、分泌抗體以及細胞因子的功能，參與到動脈硬化相關的免疫過程，如抗內皮細胞抗體（AECA）和抗內皮蛋白C受體抗體在心肌損傷時可明顯升高，以破壞內皮屏障，誘導內皮激活、細胞因子分泌[11]。而Carabin蛋白在血清B淋巴細胞中的過表達，一定程度上反映了B淋巴細胞免疫激活狀態，從而激活免疫介導的內皮細胞損傷、誘導相關損傷因子分泌，引起動脈硬化、心肌損傷[12]。Carabin蛋白是免疫反應的關鍵抑制劑，目前已有針對這種蛋白的藥物應用于臨床，用于器官移植等疾病的治療[13,14]。本次研究也證實，6個月后觀察組血清Carabin蛋白表達低于對照組，提示吲達帕胺聯合氨氯地平可長效穩定降壓，可逆性改善左心室肥厚，從而在不增加心率的情況下增加每博輸出量，改善冠狀動脈供血[11]。同時吲達帕胺聯合氨氯地平還可以減輕免疫損傷，從而減輕心肌缺血損傷，提高冠心病治療效果[12]。

綜上所述，吲達帕胺聯合氨氯地平可提高冠心病患者療效，減少心絞痛的發作并改善心肌損傷。