碘對比劑相關急性腎損傷及相關危險因素的大樣本回顧性研究

馬麗婭， 李震， 沈亞琪， 胡道予

圖1 患者篩選流程圖。

血管內應用碘對比劑所致急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是醫院相關性腎功能不全的第三大原因[1]，發生率達11%，其病死率高達19.4%[2]。2007年美國急性腎損傷專家組(AKIN)提出，AKI的診斷標準為血清肌酐(serum creatinine，SCr)值升高0.3mg/dL或50%以上[3]。而2011年歐洲泌尿生殖放射學會(ESUR)將對比劑相關腎病命名對比劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)，進一步定義為排除其它明顯原因后在血管內注射碘對比劑后3天內造成的腎功能損傷，SCr值升高25%或44 μmol/L(0.5 mg/dL)以上[4]。有文獻表明動脈內給藥相關的對比劑后對比劑相關急性腎損傷(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)發生率高于靜脈內給藥[4]，而其他相關危險因素仍在進一步研究。本研究擬采用上述兩種診斷標準(AKI及CIN)，回顧性分析臨床真實數據，探討增強CT靜脈內注射碘對比劑后PC-AKI的發生率及其相關危險因素。

材料與方法

1.納入及排除標準

從影像信息系統、電子檢驗系統及電子病歷中檢索出患者的影像和血液檢查信息，并進行篩選。病例納入標準：①2015年5月1日-2016年4月30日在本院住院的成年患者(年齡≥18歲)，進行了增強CT檢查，掃描部位包括腹部、盆腔、胸部、頭頸或任一肢體；②在行增強CT檢查前5 d內至少進行了一次SCr值檢驗[記為檢查前SCr值(before-CT SCr，BC-SCr)][5,6]；③在增強CT檢查后3天內(24～72 h)至少進行了一次SCr檢驗[記為檢查后SCr值(post-CT SCr，PC-SCr)]。病例排除標準：①不具備完整的上述SCr數據；②檢查前已存在腎功能不全(臨床診斷為急、慢性腎功能衰竭或腎功能不全)；③住院期間在有效CT掃描與SCr檢驗之間接受了腎移植或進行了透析；④同一患者在14 d內進行了多次不同的CT掃描(包括平掃CT和增強CT檢查)或進行了介入操作，此項是為了避免其它有X線暴露的檢查對本研究結果的影響[7]。

CIN定義為排除其它明顯原因后，在血管內注射對比劑后3天內SCr值升高25%或44 μmol/L(0.5 mg/dL)以上(相對于患者自身基準水平)[4]；而AKI定義為SCr升高50%或0.3 mg/dL以上[3]。

2.對比劑種類及濃度

本研究中對比劑的種類及濃度包括：碘克沙醇270(270 mg I/mL)、碘克沙醇320(320 mg I/mL)、碘普羅胺370(370 mg I/mL)、碘海醇350(350 mg I/mL)及碘美普爾400(400 mg I/mL)。對比劑劑量為0.7～1.2 mL/kg(總劑量為40～100 mL)，對比劑注射后常規注射20～35 mL生理鹽水。

3.危險因素的篩選

本研究參照相關文獻及指南選擇了與其關聯緊密的因素[4,8]，包括年齡、性別、糖尿病(DM)、高血壓、心臟疾病(包括充血性心力衰竭、心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ級)、腎臟腫瘤、泌尿系結石和/或梗阻性腎、輸尿管積水(簡稱為泌尿系結石)、先天性腎疾病(包括孤獨腎、馬蹄腎、先天性多囊腎)、腎臟疾病(包含急性腎炎、急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎炎/腎病、腎萎縮、腎動脈狹窄、高血壓腎病、糖尿病腎病或腎損傷、膜性腎病、腎病綜合征、痛風性腎病、肝腎綜合征、IgG4相關性腎病、腎小球酸中毒、慢性移植性腎病、IgA腎病、血管炎性腎損傷、狼瘡性腎病、其它類型腎炎、腎膿腫、腎損傷或挫裂傷)、PC-SCr檢驗前行腎臟手術(簡稱為腎臟手術)、升主動脈或心臟手術(簡稱為心臟手術)、化療、放療等。

表1 未發生CIN/AKI與發生CIN/AKI的患者之間各危險因素及檢驗值比較

注：所有二分類變量表示為例數(百分比)；*連續型變量表示為平均值±標準差，使用獨立樣本t檢驗；#P<0.05；§為t值。

表2 CIN與非CIN患者兩組間有統計學差異的危險因素的二元Logistic回歸分析結果

注：所有二分類變量表示為例數(百分比)。

表3 AKI與非AKI患者兩組間有統計學差異的危險因素的二元Logistic回歸分析結果

注：所有二分類變量表示為例數(百分比)；*連續型變量表示為平均值±標準差。

4.統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。二分類變量以例數(百分比)表示，采用卡方檢驗進行兩組間的比較。連續型變量以平均值±標準差(M±SD)表示，采用t檢驗進行兩組間的比較。有統計學差異(P<0.05)的危險因素間采用二元logistic回歸評估各危險因素對PC-AKI的相對影響程度。

結 果

本研究共搜索到306140例SCr檢驗值和32035例增強CT檢查結果，按上述納入及排除標準從中篩選出3021例患者(圖1)。其中排除了80例腎移植、透析、急慢性腎功能不全或衰竭患者。CIN發生率為7.4%(224/3021)，AKI發生率為4.3%(130/3021)?；寄I腫瘤(P<0.001)、需要進行腎臟手術(P<0.001)、升主動脈或心臟手術(P=0.020)的患者，CIN發生率更高，而進行化療的患者CIN發生率稍低(P=0.027)。AKI的分布情況類似，但AKI患者中男性比例更高(P<0.001)，平均年齡稍高(P=0.031)。CIN與非CIN患者兩組間的BC-SCr差異無統計學意義，但AKI患者的BC-SCr值較非AKI患者高(P<0.001，表1)。

1.危險因素與PC-AKI

CIN與非CIN患者兩組間進行比較，患腎腫瘤[優勢比(odds ratio，OR)=4.06,95%CI:1.66，9.95]、需要進行腎臟手術(OR=2.79,95%CI:1.21,6.41)、升主動脈或心臟手術(OR=2.24,95%CI:1.13，4.45)與CIN呈正相關，而進行化療則與CIN則呈負相關(OR=0.51,95%CI:0.26,1.00)；AKI與非AKI患者兩組間進行比較時，分布情況與CIN類似，需要進行腎臟手術(OR=4.56,95%CI:1.79,11.57)、升主動脈或心臟手術(OR=3.59,95%CI:1.72，7.50)、腎腫瘤(OR=3.03, 95%CI:1.04,8.84)與AKI呈正相關，化療與AKI呈負相關(OR=0.36, 95%CI:0.11,1.16)，但AKI患者中男性比例稍高(OR=0.55, 95%CI:0.37,0.82)，平均年齡稍高(OR=1.02, 95%CI:1.00,1.03)。二元logistic回歸中各危險因素的OR值及95%CI見表2、3。

討 論

相關Meta分析結果表明，血管內碘對比劑相關性急性腎損傷的發生率為4.5%～11.4%[9]。本研究中進行了增強CT檢查的病例總體CIN及AKI的發生率均較低，分別為7.4%及4.3%，進一步證實了CT增強檢查中碘對比劑的使用在常規規范化臨床應用中的安全性。

1.PC-AKI定義的選擇

在本單中心回顧性研究中，同時使用了EUSR和AKIN關于PC-AKI的定義和標準，分別命名CIN(對比劑腎病)及AKI(急性腎損傷)以區別[6,7]。本組病例中CIN與非CIN患者兩組間的BC-SCr值差異無統計學意義，AKI標準下兩組間差異有統計學意義，兩種標準下PC-AKI與非PC-AKI兩組間的BC-SCr有一定差異，也進一步表明不同的PC-AKI標準對患者診斷的判定有一定影響。目前關于對比劑相關的急性腎損傷尚無完全統一的標準，2017年美國放射學會(ACR)提出命名為對比劑相關急性腎損傷(post-contrast AKI,PC-AKI)更為恰當，同時也指出目前無完全統一標準，SCr值升高范圍一般為25%～50%或0.5～2.0 mg/dL[10]。有研究表明AKIN標準在診斷AKI方面過于敏感[11]，使用AKIN標準診斷的患者數量是ESUR標準的2倍[12]，目前兩種標準在相關研究中的使用均較廣泛。PC-AKI的診斷是基于血液檢查的SCr值，在臨床工作中為常規檢查，但常規PC-AKI的診斷需兼具敏感性和有效性，所以PC-AKI的標準有待進一步的細化及統一。

2.本研究PC-AKI篩選標準的制定

有研究表明在動脈內注射對比劑可導致明顯血流動力學的改變[13]，因此其相關的PC-AKI發生率明顯高于靜脈內使用對比劑[4]，2011版EUSR指南也支持此結論。不過也有部分研究提示靜脈注射與動脈注射的AKI發生率并無明顯差異[9,14,15]。本研究為排除不同類別X線檢查因素的影響，排除了在CT檢查前14天至PC-SCr檢驗這段時間內進行了介入檢查或多次CT檢查的患者。

3.本研究的意義

在常規臨床工作中，臨床醫生對于PC-AKI有充分的認識和較高的警惕性，對高?；颊哌M行CT增強檢查時比較謹慎，但本研究結果顯示各危險因素與PC-AKI有不同的相關性。

本研究結果顯示進行腎臟手術、患腎腫瘤與PC-AKI呈正相關(P<0.05)，CIN及AKI定義下的OR值分別為2.79和4.56、4.06和3.03，統計學相關度較高，提示PC-AKI的發生率與腎臟本身的腫瘤性病變及手術操作直接相關，也說明腎臟腫瘤和準備進行腎臟手術的患者在進行增強CT檢查后應更加警惕其發生PC-AKI，從而做好預防工作。

患各種急慢性腎病、先天性腎臟疾病、泌尿系結石和/或積水的患者與未患此類疾病者相比，PC-AKI發生率差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與已排除急慢性腎功能不全患者相關，且住院患者大多進行了保護性水化，進一步提示在常規臨床工作中，進行了充分水化后，非腫瘤性、非急慢性腎功能不全的腎臟疾病可能與PC-AKI的相關性較弱，為臨床腎病患者進行增強CT檢查提供了進一步的支持。

進行了升主動脈或心臟手術的患者PC-AKI發生率更高，CIN及AKI定義下的OR值分別為2.24和3.59，此結論與相關文獻報道相符[16,17]，手術中有明顯的血流動力學改變，可導致腎臟的損傷，所以對于此類患者行增強CT檢查時需更加謹慎。

進行了化療的患者PC-AKI的發生率有降低趨勢(P<0.05)，CIN及AKI定義下的OR值分別為0.51和0.36。化療患者住院期間在檢查前/后會根據化療方案以靜脈補液的形式進行充分的水化，從而降低PC-AKI的發生率，這一點與相關文獻報道相符[18]。

本研究結果顯示糖尿病、高血壓與PC-AKI的發生無明顯統計學相關性(P>0.05)。在本院臨床常規工作中，患者在進行CT增強檢查后均囑其口服補液，符合各臨床研究及指南中所建議的口服及靜脈補液的建議[18]，較低的PC-AKI發生率可能與此舉措相關。但AKIN[3]、ESUR[4]、2017年ACR指南[10]及其它臨床研究[19]中提到，糖尿病、高血壓為PC-AKI的危險因素，本研究結果表明進行了充分的補液水化后糖尿病、高血壓患者發生PC-AKI的概率會降低。在AKI定義下，與非AKI患者相比，AKI患者中男性比例稍高(P<0.05)，平均年齡也稍大(P<0.05)，年齡為AKI的正相關因素，與Song等[20]的研究結論一致，但CIN標準中性別、年齡與CIN的發生無無明顯相關性，所以上述關聯性有待進一步研究和證實。

4.本研究的不足

①住院患者對指南中所提到的水化方案依從性較高，更有利于數據的搜集和分析，同時大多數門診患者的病情更輕，部分急診病例由于病情過重而未能住院[21]，無法完全確?；颊邔λ桨傅囊缽男?；②本研究搜集患者信息的時間為1年，進一步擴大時間范圍可擴大樣本量及減少混雜因素的影響；③有Meta分析報道，使用不同種類和劑量的碘對比劑后，PC-AKI發生率大部分無明顯統計學差異[9]，而本研究中將不同對比劑設定為背景因素，下一步研究可進一步細化分析。

綜上所述，本研究結果顯示在進行增強CT檢查的住院患者中PC-AKI的發生率較低，其中腎臟及心血管相關部分危險因素、化療與其相關性較強。