腹腔鏡下非寄生蟲性脾囊腫開窗引流術23例

馬焌峰 朱占弟 魏秋亞 劉 位 康博雄

(蘭州大學第二醫院微創外科，蘭州 730000)

脾囊腫分為真性和假性囊腫，真性囊腫可以進一步分為寄生蟲性和非寄生蟲性囊腫，假性囊腫通常在創傷事件后出現[1]。較小的脾囊腫往往無特殊的臨床癥狀，很難被發現，當囊腫增大到一定程度，對周圍的組織臟器產生壓迫或刺激后，才會被發現[2]。以往對于較大的脾囊腫多行開腹脾切除術。近年來，腹腔鏡非寄生蟲性脾囊腫開窗引流術因創傷小、恢復快等優勢在臨床得到應用。2012年1月～2016年12月，我們完成腹腔鏡下非寄生蟲性脾囊腫開窗引流23例，現報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男8例，女15例。年齡24～52歲，(37.6±13.4)歲。13例有臨床癥狀，包括上腹部飽脹感6例，上腹部疼痛不適4例，自覺左上腹腫塊2例，腰背不適感1例；其余10例無明顯臨床癥狀，常規體檢腹部超聲發現脾囊腫，其中6例女性孕前常規檢查發現脾囊腫。5例自訴有腹部閉合外傷史，但無腹部臟器損傷；5例有腹部外傷史，其中3例有上腹部疼痛不適。術前均經腹部彩超及CT檢查診斷脾囊腫(圖1)，直徑5.6～13.6 cm，(8.3±2.2)cm，有分隔7例，無分隔16例，位于上極7例，中間5例，下極11例，突出于脾臟表面。

納入標準：腹部彩超及CT檢查、增強CT檢查初步確診為脾囊腫，直徑>5 cm；囊腫突出于脾表面，排除位于脾實質內的囊腫；影像學特征不考慮寄生蟲性脾囊腫；否認放射物質接觸史、化學有害物質接觸史、牧區生活史及食生肉史；血常規嗜酸性粒細胞水平及血清試驗未見明顯異常；心肺功能正常，無手術禁忌證；肝功能Child-Pugh A級；無脾功能亢進；無合并腹部及盆腔其他臟器病變。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，左側墊枕抬高45°。臍下置10 mm trocar為觀察孔，CO2氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，置30°腹腔鏡，探查腹腔，排除其他臟器病變，明確脾囊腫位置。在腹腔鏡引導下分別于劍突下2 cm偏左2 cm處及左腋前線肋緣下2 cm處各穿刺5 mm trocar作為操作孔。用電鉤游離脾周圍組織，充分暴露脾囊腫，在脾窩及囊腫周圍放置紗布條保護周圍組織，避免囊液溢出。用電鉤切開囊壁3 mm，用吸引器吸凈囊液。經囊壁切口注入無水乙醇，注意保護周圍組織，留置5 min后吸凈，在囊壁距離正常脾組織交界0.5 cm處用電鉤切除囊壁，用電凝棒輕輕燒灼創面，用紗布條清理創面，止血。于囊腔內放置橡膠引流管一根，從左側腋前線肋下2 cm處引出。術后引流管長期開放，無負壓，引流管口定期換藥，觀察引流管無液體或殘留物流出，復查腹部CT囊腔閉合后拔出引流管(圖2)。

2 結果

23例手術順利，無中轉開腹，無圍手術期死亡。手術時間32～85 min，(52.6±14.5)min；術中出血量15～70 ml，平均40 ml。術前30 min預防性使用抗生素，術后常規應用抗生素48 h。術后恢復排氣時間1～4 d，(1.7±0.9)d。1例術后第2天發熱，最高體溫38.5 ℃，血常規未見異常，考慮為術后吸收熱，予以物理降溫后體溫恢復正常，術后第3天體溫正常。術后病理報告表皮樣囊腫15例，假性囊腫8例。術后生命體征平穩，無腹痛、腹脹，恢復正常飲食后無明顯不適，引流液體清亮后可帶引流管出院，術后住院時間3～7 d，(4.5±1.1)d。術后(3.4±1.1)周拔出引流管。術后每半年門診復查，隨訪時間6～36個月，(12.3±7.6)月，血常規、腹部彩超提示脾功能正常，未見脾囊腫復發。

圖1 術前CT平掃(A)及增強(B)示脾上極脾囊腫，直徑7.2 cm，囊腫內無明顯強化，排除脾血管瘤 圖2 術后4周復查CT顯示囊腔明顯閉合

3 討論

脾囊腫為少見病，多無臨床癥狀，有癥狀者多表現為彌漫性腹痛、左腹部膨隆、惡心、嘔吐、腸胃脹氣、腹瀉，或者出現感染、破裂、出血、血小板減少癥等并發癥[3]。對于考慮脾囊腫者，雖然超聲檢查可以區分囊腫的囊性和固體成分，但腹部CT掃描不僅可以提供有關囊腫形態學的信息、脾門的位置、囊性液體的組成，還可以區分寄生蟲性和非寄生蟲性脾囊腫[4]。

傳統治療脾囊腫的方式為開腹脾切除術，但脾切除術后發生嚴重感染和致命性敗血癥的可能性相對增加，如有可能，應盡量保留盡可能多的正常脾組織[5]。手術方式包括部分脾切除、囊腫袋形縫合及囊壁切除、囊腫被膜剝脫、囊腫去頂減壓等[1,6,7]。腹腔鏡下脾部分切除術也是治療脾囊腫的手術方式之一，但脾屬于存血器官，質地脆弱，且脾周韌帶血運豐富，行脾部分切除術過程中容易造成出血多，保留的脾臟血供交叉，并且對于保留脾臟的體積大小目前尚無定論[2]。

腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術的操作簡單有效，手術時間短，風險小，術后恢復快，創傷小，同時保留了脾功能[8]，避免出現術后嚴重感染、敗血癥、血小板升高導致形成血栓等并發癥。趙鵬等[9]認為，對于巨大囊腫或位于脾門區的囊腫，更傾向于做腹腔鏡開窗引流術。腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術存在囊腫復發率較高[10]、手術對脾囊腫的位置要求較高等缺點，且對于寄生蟲性脾囊腫是否可進行腹腔鏡下開窗引流術暫無定論。

通過本組23例診療過程回顧總結及查閱相關文獻資料，我們體會如下：①為減少腹腔鏡脾囊腫開窗引流術后脾囊腫復發，如有分隔囊腫，需將分隔破壞，充分吸凈囊液；經囊壁切口注入無水乙醇浸泡，破壞殘留囊壁的分泌功能；盡量保證在距離正常脾組織0.5 cm左右切除囊壁，用氬氣刀或電凝棒輕輕燒灼剩余的囊壁組織；術后拔出引流管的時間也很關鍵，無液體或殘留物流出后復查腹部CT，囊腔內無殘留物，囊腔被大網膜填塞或因脾自身的擠壓而閉合，排除引流管堵塞后才可拔出引流管。本組23例術后隨訪(12.3±7.6)月，復查腹部彩超無復發。②直徑<5 cm且無癥狀的脾囊腫，可定期復查；脾囊腫自發性破裂可引起出血、腹膜炎繼發性脾膿腫以及脾功能亢進，直徑>5 cm的脾囊腫、多發囊腫和周圍組織血管密集粘連時，建議手術治療[11]；對于分布分散的多發囊腫，行腹腔鏡脾囊腫開窗引流術增加了手術難度，并且無法徹底清除所有囊腫，術后容易殘留、復發；因為脾質地較脆且血供豐富，位于脾門、脾實質內、脾背面等特殊位置的脾囊腫不建議行腹腔鏡脾囊腫開窗引流術。③復習相關文獻，未發現腹腔鏡下寄生蟲性脾囊腫開窗引流術的相關報道，我們考慮腹腔鏡下寄生蟲性脾囊腫開窗引流術有以下手術風險：寄生蟲性脾囊腫內容物溢入腹腔，術后引發全腹腔多發囊腫，出現腹脹或導致腸梗阻，甚至即刻發生致命性的過敏反應；內容物經橫膈破裂入肺，導致反復肺部感染；囊內容物破潰入結腸，可自直腸排出，或導致繼發性感染。寄生蟲性脾囊腫最常見的病因為包蟲病，因此，高度懷疑寄生蟲性脾囊腫者需完善包蟲三項試驗以明確囊腫性質[12]。

綜上，腹腔鏡脾囊腫開窗引流術可保留脾功能，創傷小，恢復快，可以作為脾囊腫手術首選方案，但腹腔鏡脾囊腫開窗引流術的報道相對較少，需大量的臨床數據對手術方法以及術后的遠期療效進行進一步的評估。