超聲引導下陰道穿刺取卵術后腹腔內出血的研究進展?

馮躍蘭 綜述 馬延敏 審校

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖醫學科，北京 100026)

超聲引導下陰道穿刺取卵術(transvaginal oocyte retrieval，TVOR)作為目前體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術的首選取卵方法[1]，具有卵子回收率高、創傷小、可在局麻下操作、費用低、術后恢復快、容易學習和操作等優點[2]，但相關并發癥的文獻報道很少，尤其是取卵術后腹腔內出血，雖然發生率較低，但由于癥狀隱匿，臨床表現不典型，病情危重時甚至可以危及生命[3]。本文對TVOR導致的腹腔內出血進行文獻總結，旨在提高臨床診斷和治療水平。

1 發生率

TVOR穿刺針需要穿過陰道壁和卵巢才能進入卵泡，很可能損傷卵巢表面和卵泡外膜的血管網以及其他鄰近的盆腔器官，導致腹腔內出血。出血主要來自卵巢表面穿刺點、其他鄰近器官或者盆腔內的血管損傷，或者是用含有肝素的溶液沖洗卵泡腔導致卵泡內小血管損傷出血,以及比較少見的術前使用抗生素等藥物誘導的血小板減少癥[4]。2011年Dessole等[5]報道220例TVOR無臨床并發癥患者取卵術后24 h出血量是(232.4±130.8)ml；2009年Ragni等[6]通過血液檢查和陰道超聲評估150例TVOR術前、術后4～6 h、術后72 h出血量，TVOR術后4～6 h估計出血量為(73±161)ml，術后72 h紅細胞計數、血紅蛋白濃度和紅細胞比容明顯高于TVOR術前(P<0.001)，認為大多數女性在接受取卵術后并沒有明顯的失血量。既往文獻報道TVOR術后腹腔內出血的發生率見表1。

表1 不同文獻報道的TVOR術后腹腔內出血的發生率

2 高危因素

2.1 既往盆腹腔手術史

2016年鹿群等[11]報道11例取卵術后腹腔內出血，其中5例有盆腹腔手術史，3例有取卵史，2例有異位妊娠保守治療史。2018年Levis等[12]回顧性分析23 825個取卵周期，結果顯示取卵數多、取卵手術時間長、年齡小、低體質指數(body mass index，BMI)、既往腹部或盆腔手術史、慢性盆腔炎均為腹腔內出血的危險因素。卵巢瘢痕使卵巢組織更脆弱[10]，且術后可能存在盆腹腔粘連，使卵巢活動度下降，穿刺針取卵過程中對卵巢組織的切割性損傷較大，出血風險高[11]。

2.2 取卵史

有取卵史的患者，經過多次的取卵操作，原本完好的卵巢組織表面出現傷口，更容易遭受機械損傷[9]。

2.3 偏瘦的多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者

2010年Liberty等[9]回顧性分析3241例TVOR，7例術后卵巢出血均體型偏瘦(BMI：19～21)，其中4例為PCOS，88例偏瘦的PCOS患者卵巢出血發生率為0.45%，82例肥胖的PCOS患者無術后腹腔內出血，多重回歸分析顯示偏瘦是PCOS患者取卵術后卵巢出血唯一的獨立危險因素(P<0.01)。與肥胖的PCOS患者相比，偏瘦的PCOS患者卵巢對刺激更加敏感，可獲取卵泡數量多，穿刺的卵泡數多，卵巢組織更脆，且雌激素峰值更高，容易出現術后卵巢出血[10]。

2.4 凝血系統障礙

在已有的病例報道中，凝血功能障礙導致術后腹腔內出血并不罕見[2]，取卵后，迅速出現失血、休克癥狀，對于這些患者要更加注重血液系統的檢查，做好各項準備和預防措施，時刻警惕腹腔內出血的發生，早期發現及時治療[11]。

2.5 醫師經驗

2018年Levis-Setti等[12]回顧性分析23 825個取卵周期，結果顯示實施TVOR<250例的醫生比實施TVOR>250例的醫師有更高的并發癥發生率(比值比0.63)。

對于高危患者，取卵前需要常規進行血細胞計數和凝血功能等檢查，檢查無異常或經過合理治療后方可進行取卵術。術中按照順序取卵，避免穿刺針再次插入陰道壁以及對卵巢和卵泡的重復穿刺，可以通過在更外側定位穿刺針來避免針穿過含有輸尿管和血管的宮旁組織[13]，在取卵前及取卵過程中均需進行嚴密的超聲監測[14]，對有子宮內膜異位病史、盆腔炎癥、既往盆腹腔手術史、卵巢過度刺激綜合征的患者，有必要在TVOR術后進行盆腔常規超聲檢查[15]。建議有經驗的醫生實施手術或可以進行監督[12],同時告知患者關于并發癥的早期跡象[16]。我院臨床上常規使用16 G穿刺針，對于高危患者有選用18 G或20 G穿刺針，但未形成常規，暫未見文獻報道穿刺針的大小、吸入壓力會降低并發癥的發生率。

3 診斷

輕度出血診斷標準：取卵術后盆腔內發現新生成的液體，血壓和心率穩定，止血治療2 h后盆腔液體沒有增多，且深度<6 cm；重度出血診斷標準：紅細胞比容、血紅蛋白濃度、血壓均下降，盆腔液體深度>6 cm[8]。

3.1 臨床表現

33.3%患者TVOR術后1 h出現癥狀，93.3%患者術后24 h內出現癥狀[10]，嚴重的腹腔內出血多在取卵術后24 h內出現癥狀[17],表現為彌漫性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、長時間的虛弱(超過1 h)、里急后重、頭暈，甚至暈厥等。疼痛程度隨取卵術的增加而加重，沒有并發癥的患者，疼痛癥狀更輕，持續時間更短[9]。

3.2 生命體征

年輕女性自我調節能力好，加上及時的體液補充，大多數患者入院時血壓穩定[9]。嚴重出血患者血流動力學不穩定，出現面色蒼白、呼吸加快、心動過速、血壓下降[3]等表現，患者有貧血的癥狀和體征后，應懷疑腹腔內出血[18]。

3.3 血液檢查

2010年Liberty等[9]回顧性分析3241例TVOR，取卵前血紅蛋白濃度為 11.5～14.5 g/dl，(13.1±1)g/dl，術后血紅蛋白濃度最低點為4.7～8.4 g/dl，(7.1±1.4)g/dl,血紅蛋白水平下降3.2～9 g/dl (6.1±1.8)g/dl;血小板濃度最低值(41～158)×103/μl，(111±39)×103/μl，血小板濃度平均變化值為(52～156)×103/μl，(109±36)×103/μl。2011年Dessole等[5]報道220例TVOR術后血紅蛋白下降(1.6±0.8)g/100 ml，紅細胞比容下降為(5.2±2.9)%。

3.4 超聲檢查

超聲檢查方便快捷，可作為初步檢查手段，粗略估計出血量的多少。臨床上常參考超聲下盆腹腔液性暗區估計腹腔內出血量。嚴重腹腔內出血盆腔液性暗區深度大于輕度出血者[1]。但有時盆腹腔液體量與估計出血量差異很大，提示有局部或彌漫性凝血塊形成，取卵后的腹腔內出血是在高雌激素水平、高凝狀態下發生，易于凝血塊的形成，如既往有盆腹腔手術、盆腔粘連的患者，出血易被包裹，形成凝血塊[11]。因此，超聲提示的盆腹腔液性暗區不能準確評估出血量，應根據患者的癥狀、體征、血紅蛋白的變化來綜合判斷出血量。

3.5 其他檢查

CT可檢查是否有腹腔內出血，但不是常規的檢查方法[10]；CT血管造影(CT angiography，CTA)為選擇性血管造影檢查，對于盆腔血管損傷的患者可迅速有效地進行放射診斷和治療，特別是隱蔽性出血在外科干預有限的情況下[19]，微導管、覆膜支架技術等可以立即控制出血并最終保護器官和血管。如果初步的檢查不能確定有盆腹腔液體，但患者癥狀較重懷疑有取卵術后腹腔內出血，可以腹腔鏡或開腹探查明確診斷[10]。

4 治療

4.1 保守治療

腹腔內出血首選保守治療，保守治療無效可選用手術治療。病情穩定，血紅蛋白下降<40 g/L，估計出血量1400 ml以內可在嚴密監測病情變化下，給予止血補液支持治療；血紅蛋白下降>40 g/L，估計出血量超過1400 ml，立即建立2條靜脈通道，及時輸血支持治療及抗休克治療，同時加強心電監護，留置導尿，記錄出入量[20]。約2/3術后腹腔內出血患者，出血具有自限性，在觀察中可以自行止血，無須進行手術治療[7]。對生命體征平穩者，給予止血、臥床休息、輸注成分血、預防感染治療。如果出現進行性血紅蛋白下降、血壓下降，在監測生命體征、臥床休息、補充血容量、抗休克治療的同時，立即行腹腔鏡或開腹探查術，拖延手術可增加卵巢切除的風險[11]。血液系統疾病引起的出血，應在術前和術后請血液科醫生配合確定治療及用藥方案[2]。

4.2 手術治療

約1/3術后腹腔內出血患者需要外科干預[7]。盡管保守治療可以讓病人避免卵巢切除手術的風險，但是對于嚴重術后腹腔內出血的患者，取卵術和外科干預止血的時間間隔延長會增加患者卵巢切除的風險[10]。發現患者生命體征波動，血細胞計數下降，或超聲、CT發現有活動性出血，應及時進行外科干預。如果血液動力學繼續惡化或急性腹痛進展，診斷腹腔鏡檢查是治療的第1步，并對出血進行適當的手術治療。在大多數病例中，腹腔鏡治療就能取得較好效果，必要時配合雙極電凝[16]。開腹手術中，止血縫合術一般能有良好的止血效果，卵巢出血較難止血時，可對卵巢進行楔形切除或全切除[21]。

4.3 其他治療

大量出血的患者需要接受輸血治療，局部止血劑可以輔助治療，減少卵巢切除的風險[10]。2011年Kart等[21]報道使用血管造影栓塞止血從而避免開腹手術，并能保護女性生育能力，這種方法需要專科醫生參與。出血嚴重者可能并發凝血系統疾病，臨床中需要加強對血小板降低的重視程度，術前需配合血液科醫師積極治療消除禁忌證[22]。

5 小結

盡管TVOR手術過程簡單易行，但仍然無法避免腹腔內出血的發生，一旦發生，會有腹腔大出血危及生命的可能，故早期識別及時處理非常重要。對取卵術后出現腹痛、嘔吐、里急后重等癥狀的患者，要嚴密觀察生命體征及實驗室檢查的變化，尤其是血紅蛋白、紅細胞比容、凝血功能和盆腔積液的變化，綜合判斷出血量，及時明確診斷，必要時行腹腔鏡探查或直接開腹以明確診斷，及時止血，減少卵巢切除的風險。