經皮內鏡可視化椎間孔成形技術治療腰椎間盤突出癥?

余 洋 譚 彪 楊世鵬 樊效鴻

(成都中醫藥大學臨床醫學院/附屬醫院骨科，成都 610075)

由于關節突的阻擋，經椎間孔入路內鏡下椎間盤髓核摘除術為了將通道放置于椎管內以便于突出髓核的摘除，往往需要先行椎間孔擴大成形，使內鏡進入椎管后獲得更大的活動范圍，同樣拓展鏡下探查、處理的范圍，擴大經椎間孔入路內鏡下腰椎間盤摘除術的適應證，提高療效及安全性[1]。因此，椎間孔成形的質量直接決定了通道放置的位置及后續椎管減壓、髓核摘除的可操作性，是手術成功及療效保證的關鍵環節[2]。我們回顧性分析2016年1～12月椎間孔入路經皮內鏡髓核摘除術資料，其中可視化椎間孔成形技術組42例，經典TESSYS技術(Transforaminal Endoscopic Spine System)29例，比較2組的可安全、可操作性及臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18～50歲，診斷明確的L4/5或L5/S1單節段、單側突出的椎間盤突出癥，經正規保守治療至少2個月無效。

排除標準：①腰椎結核、椎間盤炎等感染性疾病；②復發的腰椎間盤突出癥；③存在腰椎不穩如腰椎滑脫；④伴有廣泛的腰椎管狹窄；⑤高髂嵴因髂嵴阻擋無法從后外側進行操作。

2016年6月前29例采用經典TESSYS技術(對照組)，以后42例采用可視化椎間孔成形技術(觀察組)，2組年齡、性別、突出節段、突出類型、術前視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)均無統計學差異(P>0.05)(表1)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

2組手術均由同一術者完成，均采用局部麻醉，使用德國Joimax公司TESSYS系統(FS63421810，國械注進20163222585)。

觀察組(可視化椎間孔成形技術)：患者俯臥于俯臥位墊上，保持腹部懸空以降低腹壓，減少出血。沿棘突標記后正中線，手術側髂嵴上緣線。在正位X線透視下標定椎間隙的水平線。①避開髂嵴根據術前CT或MRI測量的旁開距離(一般為10～12 cm)用18號穿刺針穿刺，穿刺點及穿刺路徑均采用1%利多卡因全程浸潤麻醉，穿刺到關節突骨性結構后對關節突進行局部麻醉，透視了解大致位置[3](圖1)。②經穿刺針插入導絲后拔出穿刺針，以導絲為中心，做長約7 mm皮膚切口，切開深筋膜，通過導絲置入鈍性的一級導桿，使其達到關節突周圍區域后拔出導絲，通過導桿的滑移觸碰以了解關節突的骨性結構，通過無痛錘錘擊導桿使其固定于上關節突基底部腹側區域的骨面上，正側位透視確定位置，可稍作調整，位置滿意后逐級擴張置入帶舌面的操作通道(圖2)。③將外徑6.3 mm的操作鏡頭置入內徑6.5 mm的操作通道內觀察，可視下清除關節突表面軟組織，了解關節突的結構、位置及需要成形的部位及范圍，確定好位置后固定操作通道保持不動，暫時撤出鏡頭，在操作通道內置入外徑6.3 mm的環鋸進行一次成形(圖3、4)，切割的骨塊一般都可隨環鋸一起取出。再次置入鏡頭，通過成形的骨道即可見椎管內的黃韌帶，切除部分黃韌帶后可見神經根及下方的椎間盤，可直視下完成神經根周圍減壓及椎間盤組織摘除(圖5～7)。減壓完成后通過射頻刀頭行纖維環成形和止血，經工作套管向神經根周圍注入10 mg地塞米松，縫合切口。

對照組(經典TESSYS技術)：體位、麻醉方式及術前定位透視準備均同觀察組。通過透視使穿刺針到達Kambin安全三角區目標椎間盤的后緣。經穿刺針插入導絲，取出穿刺針，沿導絲分次置入三級導桿和三級環鋸在透視下行椎間孔成形。成形滿意后沿導絲置入操作通道，鏡下對椎管進行減壓和摘除突出的椎間盤，具體過程與觀察組相同。

1.3 術后處理

2組相同。靜脈滴注頭孢呋辛(1.5 g每日2次)1天、地塞米松(10 mg每日1次)3天，口服塞來昔布膠囊(1片每日1次)5天。術后即可囑佩戴腰圍下地活動，若疼痛不能耐受或存在其他情況則延緩下地時間。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中X線透視次數(C臂機操作技師常規記錄)、術后住院時間、并發癥。記錄末次隨訪時的疼痛VAS評分、ODI，療效評定采用改良MacNab標準。

1.5 統計學分析

2 結果

見表2。2組均無嚴重并發癥如神經根損傷、硬膜囊損傷、血管損傷發生，觀察組手術時間、術中透視次數均明顯少于對照組(P<0.01)，2組術后住院時間無統計學差異(P>0.05)。觀察組隨訪(9.5±2.1)月，對照組隨訪(9.2±1.9)月，2組末次隨訪時的VAS評分及ODI無統計學差異(P>0.05)，根據改良MacNab標準，觀察組優31例、良8例、可3例，優良率為92.9%，對照組優22例、良5例、可2例，優良率93.1%，2組比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 2組觀察指標的比較

3 討論

隨著生活習慣的改變，腰椎間盤突出癥發生率日趨上升[4]。與傳統開放手術相比，經皮內鏡腰椎手術具有切口小、軟組織創傷小、術中出血少、術后恢復快、能早期活動、術后并發癥少及傷口感染率低等優點，逐漸成為腰椎間盤突出癥主要治療方式[5～8]。

目前腰椎經皮內鏡技術很多，經典TESSYS技術是常用的技術之一[9]。經典TESSYS技術在操作時需要將穿刺針精確地穿刺于目標椎間盤，而且其椎間孔成形的方式需采用由小到大的環鋸逐級擴張成形，操作次數較多而且需要較多的術中透視，這對于術者存在陡峭的學習曲線，并使醫患雙方均有較高的放射線暴露[10～13]。

可視化椎間孔成形技術應用傳統TESSYS技術的操作器械即可，無需增加特殊器械，相對于經典TESSYS技術而言，定位穿刺無需進入椎管且無需精確靶向穿刺于目標間盤，僅需穿刺于關節突的腹側即可，降低穿刺的難度和穿刺針直接進入椎管損傷椎管內結構的風險；置入通道后先鏡下觀察了解關節突的結構和位置，從而確定需要成形的部位及大小，達到可視化操作的要求，可盡可能多地切除關節突骨質而達到更好的顯露；在確定準確位置后固定通道，此時只需短暫撤出鏡頭用6.3 mm環鋸進行一次成形即可，無需逐級盲視下成形，不但操作簡便，而且提高了成形的準確性，大大減少術中透視的次數從而減少放射暴露。

本研究結果顯示，經皮內鏡下可視化椎間孔成形技術治療腰椎間盤突出癥的安全性及臨床療效與經典TESSYS技術相當，2組術后住院時間、并發癥、術后疼痛VAS評分和ODI及改良MacNab標準優良率等方面均無顯著性差異，兩種技術在治療腰椎間盤突出癥方面均是安全、有效的微創技術，而可視化椎間孔成形技術的手術時間和術中透視次數均明顯少于經典TESSYS技術。

綜上，我們認為經皮內鏡下可視化椎間孔成形技術治療腰椎間盤突出癥是一種安全、有效的技術，較傳統的TESSYS技術而言具有術中可視、操作簡便且放射暴露較少的優點。