化療對Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者中醫證型影響的研究

駱嘉俊黃學武

（1 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心，廣東 廣州 510405）

胃癌是指起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是消化系統常見的惡性腫瘤之一，其發病部位包括賁門、胃體、幽門，是全球發病率僅次于肺癌、乳腺癌和大腸癌位居第四位的惡性腫瘤。在每年新診斷的癌癥病例數中，胃癌高居第二位。我國是胃癌發病率較高的國家，并且對于早期胃癌的診斷率偏低，2010年衛生統計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位[1]。胃癌最常見的病理類型為腺癌，其他的類型包括腺鱗癌、鱗癌、未分化癌和不能分類的癌等。近年來，雖然生活水平及衛生保健意識普遍提高，但仍未能在胃癌的高危人群中開展大規模普查，因此早期胃癌的診斷比例仍然很低，進展期胃癌的比例居高不下[2]。多數患者就診時，腫瘤已處于Ⅲ~Ⅳ期，失去手術機會或必須進一步行輔助化療。但化療產生的毒副作用對患者的生活質量造成嚴重的影響，甚至導致患者不能繼續接受后續的治療。中醫藥在改善晚期胃癌患者臨床癥狀、生活質量、降低化療毒副作用、延長患者生存期等方面有獨特的優勢。

中醫認識疾病、治療疾病的基礎是辨證論治。辨證即是認證識證的過程。證是對機體在疾病發展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關系，反映這一階段病理變化的本質。論治又稱施治，是根據辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯系不可分離的兩部分。往往胃癌患者隨著治療的進行，相應癥狀、證型等有可能出現變化，發病初期以標實為主，后期常見以虛損性表現為主。

本研究通過回顧性研究方法，對68例Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者化療前后中醫證型進行統計分析，同時研究其化療前后證型分布特征，以期為中醫聯合化療治療Ⅲ~Ⅳ期胃癌的辨證分型提供可靠的臨床數據支持，從循證醫學的角度探索中西醫結合治療胃癌的優勢所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的68例患者均為廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心于2012年1月1日—2017年3月30日收治的經病理活檢診斷及影像學檢查明確診斷為Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者。1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華人民共和國衛生部醫政司制定的《中國常見惡性腫瘤診治規范》，經病理學檢查確診為胃癌，病理分期參考美國癌癥聯合會（AJCC）及國際抗癌聯盟（UICC）的第7版TNM分期標準。

1.2.2 中醫辨證分型、診療方案標準 參照國家中醫藥管理局重點專科協作組制定的《胃癌中醫診療方案（試行）》標準。其中虛證為脾氣虛證、胃陰虛證、血虛癥、脾胃陽虛證的總和，實證為熱毒證、痰濕證、血瘀證、肝胃不和證的總和。

1.3 納入標準 經病理診斷明確，符合胃癌（Ⅲ~Ⅳ期）診斷標準，年齡≥18歲，男女不限；接受中醫藥聯合化療治療≥2次；2012年1月1日—2017年3月30日在廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤中心住院次數，有詳細、全面診療記錄，包括精神狀況、主要癥狀、病理類型、分期、主要診療計劃、中醫證型、中醫藥干預方案等；化療結束后3月內有明確復查結果評估療效；患者及家屬配合隨訪。

1.4 排除標準 不符合上述標準者；多重癌癥患者；合并心、肝、腦、腎和造血系統等嚴重性疾病及精神病患者。1.5脫落標準 不能配合隨訪，或資料變更等導致未能聯系者。

1.6 研究方法 統計68例Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者所使用化療方案，主要首發癥狀、舌脈、腫瘤部位、病理類型及分化情況、中醫證型等，比較患者化療前與化療2個療程后中醫證型變化情況，所有數據均采用均數±標準差表示。統計分析使用SPSS 21.0軟件，采用雙側檢驗，以p＜0.05差異為有統計學意義。其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 基線資料 68例Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者，其中男41例，平均年齡 （59.76±13.586） 歲；女27例，平均年齡（55.89±13.565） 歲（F值為0.277）。印戒細胞癌5例，腺癌63例，腺癌中高-中分化2例，中分化14例，中-低分化10例，低分化34例（其中3例未見免疫組化報告）。發生于胃底的10例、胃體25例、胃竇16例，胃底胃體6例，胃體胃竇11例。主要首發癥狀見表1。

表1 主要首發癥狀 [例(%)]

2.2 化療前后中醫證型分布 從表2可以看出，Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者化療前證型先后順序為：肝胃不和證＞痰濕證＞脾胃陽虛證＞脾氣虛證、血虛癥＞胃陰虛證＞血瘀證＞熱毒證；虛證和實證分別為33例、35例，大致相當；化療2周期后證型先后順序為：脾胃陽虛證＞胃陰虛證、血虛證＞脾氣虛證＞肝胃不和證＞痰濕證＞血瘀證，其中虛證明顯多于實證，卡方檢驗P=0.03，P<0.05，差異有統計學意義，表明化療2周期后，虛證例數明顯增加。

表2 證型分布 [例(%)]

3 討論

隨著技術的發展，早期篩查的逐漸鋪開，胃癌的早期診斷病例比例將越來越高。但現階段，新發現的胃癌病例仍多為中晚期病例，以手術為中心的治療模式往往不能滿足患者的需求。多學科綜合治療模式急需走上胃癌治療的大舞臺[3]，其中無論是新輔助化療、輔助化療均為重要治療手段，中醫藥治療也不可或缺。目前化療主要分為三大部分：姑息化療、輔助化療和新輔助化療[4]。姑息化療目的是緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質量和延長生存期，常用的系統化療藥物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧、紫杉醇、順鉑、奧沙利鉑等，化療方案包括兩藥聯合或三藥聯合方案，常用的有5FU/LV+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑、FOLFOX、ECF、DCF等，對體力狀態差、高齡患者也可考慮口服氟尿嘧啶類或紫杉醇類藥物的單藥化療。HER-2陽性者可考慮聯合使用曲妥珠單抗。

中醫藥方面，胃癌屬于“胃反”“反胃”“翻胃”“膈癥”“積聚”等范疇[5]。胃反首見于《金匱要略·嘔吐下利病脈證并治》篇：“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。”明確指出本病病機主要是脾胃損傷，脾失運化，不能腐熟水谷，當時所提出使用的方劑大半夏湯和茯苓澤瀉湯，至今仍指導著臨床應用。現代醫家對胃癌的研究逐漸增多，隨著學術交流的增多，當今胃癌的病因病機各家說法大致相仿，達成基本共識。包括錢新蘭等[6]提出的大部分胃癌患者發病前均有情志因素方面的改變，多為情志不舒。鄭培永等[7]倡導的胃癌發生主要歸結為氣機不利、正虛為本，或六淫外襲，或飲食不節、恣食醇酒厚味，內外交爭而致。綜合而言，主要包括情志不舒、飲食不節、胃失和降、脾胃升降失常、運化失司、痰凝氣滯、熱毒血瘀等交阻于胃，積聚成塊，導致正氣虧虛、臟腑功能失調，久而成癌。脾氣虛證，治以健脾益氣為法，方用四君子湯加減；血虛證，治以補血益氣為法，方用四物湯加減；脾腎陽虛證，治以溫補脾腎為法，方以附子理中湯合右歸丸加減；熱毒證，治以清熱解毒為法，方用清胃散或瀉心湯等加減；痰濕證，治以化痰利濕為法，方用二陳湯加減；血瘀證，治以活血化瘀為法，方用膈下逐瘀湯加減；肝胃不和證，治以疏肝和胃為法，方用柴胡疏肝散加減[8]，并隨癥加減。

患者證型并非一成不變，隨著治療進行，患者證型也在變化。化療藥物作為細胞毒藥物，在殺滅惡性腫瘤細胞的同時也在影響著我們的正常細胞與組織，加重患者的脾胃、肝腎功能的負擔，造成更多的虛性疾病、虛性狀態的發生，甚至影響患者下一步的治療。化療期間配合中醫藥治療，在增效減毒、益氣補虛、和中降逆等方面有獨特的優勢，為化療患者保駕護航。

綜上所述，化療對Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者中醫證型有影響，突出的是化療后虛性癥狀、虛性癥候的發生較化療前明顯增多。臨床上在化療聯合中醫藥治療時必須關注到這一點，可酌情加用補益氣血、調補脾胃、滋養肝腎等的補益性的藥物。對于化療后的患者，應重新予以辨證分型，對證用藥，從而最大地發揮中醫藥治療的優勢。