評價核磁共振成像技術診斷膝關節前交叉韌帶斷裂的臨床準確性

宋開國

大邑悅來鎮公立衛生院，四川大邑 611338

膝關節是人體重要的復合關節、承重關節，也是最容易發生損傷的關節之一。膝關節損傷危害較大，嚴重影響患者的運動、生活能力，后遺癥發生率較高[1]。前交叉韌帶是膝關節中的重要組織，約半數損傷需要采用手術治療，否則極易留下后遺癥。準確的診斷是手術治療的前提，MRI是診斷膝關節前交叉韌帶損傷的主要方法，該次研究嘗試回顧性分析，評價評價核磁共振成像技術診斷膝關節前交叉韌帶斷裂的效用，總結診斷經驗，旨在為臨床實踐提供參考與依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院經膝關節鏡診斷確診并在術前采用MRI診斷懷疑伴膝關節前交叉韌帶損傷184例，其中男110例、女 84例，年齡（40.5±6.6）歲。 納入標準：①均為單膝損傷檢查；②有明顯的致傷史；③最終經膝關節鏡檢查診斷確診；④臨床資料完整，有完整的MRI檢查資料。排除標準：①伴原發的膝關節疾病病史，如痛風、風濕性關節炎等；③有膝關節手術史。所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

該研究開展了回顧性分析，收集了該院相關患者的資料，包括其性別、年齡等，并重點分析了其檢查情況，具體如下。

1.2.1 常規檢查 主要為體格、體征檢查以及超聲檢查，前抽屜實驗、Lachman試驗、軸移試驗等有陽性體征，懷疑存在膝關節前交叉韌帶損傷，符合MRI檢查適應證，患者也知情同意。

1.2.2 MRI檢查 采用3.0T磁共振掃描儀，膝關節專用線圈，仰臥位，足先入，掃描檢查包括FFE序列、矢狀位T2WI-SPAIR序列、橫斷位T2WI序列、矢狀位3D-PDWI-SPAIR序列。易FFE為例，其掃描參數TR438 ms，TE18 ms，翻轉角 20°，FOV230×184 mm，像素 0.60×0.74，矩陣 384×248，層厚 3 mm，掃描方位為放射狀、輻射角10°。掃描時間在傷后3 h～3 d，平均（5.5±1.2）h。將原始圖像傳輸至工作站，及你想圖像后處理，2名及以上的醫師進行分別獨立診斷以及圖像后處理，協商一致得出最終的結論，記錄診斷意見，主要診斷依據包括損傷的走形、連續性、邊緣、形態、信號等特點，易判斷ACL有無損傷，進行損傷的分級。將前交叉韌帶損傷分為0～3級，1～3級別提示表示均存在損傷，3級未完全斷裂，一般表現為韌帶連續性中斷、起止點團塊狀溶解吸收，或彌漫性增粗、信號增強、邊界不清、無法正常顯示。以關節鏡檢查作為診斷“金標準”，鏡下病理檢查進行損傷的分級，一般可分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

1.3 觀察指標

關節鏡檢查作為診斷“金標準”，不同分級下MRI診斷損傷分級情況，各級別的MRI診斷符合率。前交叉韌帶損傷對象以及無損傷對象的量化指標參數，主要包括髁間窩寬度（NW）、股骨髁寬度（BCW）、髁間窩寬度指數（NWI）、股骨內側髁寬度（M）、股骨外側髁寬度（L）、外側與內側髁寬度比值（L:M）。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數學分級，NW等MRI檢查的量化指標服從正態分布，采用（±s）表示，損傷與未損傷對象比較采用t檢驗，診斷效用指標采用[n(%)]表示，損傷與未損傷對象采用χ2檢驗比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 損傷診斷情況

184例對象，0級診斷符合率76.67%，Ⅰ級診斷符合率76.19%，Ⅱ級75.61%，Ⅲ級92.68%，合計79.89%，對Ⅲ級損傷的診斷符合率最高。見表1。MRI對韌帶損傷的靈敏度 94.35%（117/124）、特異度76.67%（46/60）、陽性預測值 89.31%(117/131）、陰性預測值 86.79%（46/53）、符合率 88.59%（163/184）。

表1 MRI診斷膝關節前交叉韌帶損傷情況

2.2 量化指標

前交叉韌帶損傷對象M、L高于無損傷對象，有損傷對象NW、NWI低于無損傷對象，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 有無前交叉韌帶損傷MRI量化指標對比（±s）

表2 有無前交叉韌帶損傷MRI量化指標對比（±s）

前交叉韌帶損傷M L L:M N W B C W N W I有（n=1 2 4）無（n=6 0）t值P值2 9.0 4±0.6 2 2 7.5 6±0.5 2 4.2 2 0.0 0 0 3 0.6 5±1.0 0 2 8.6 9±0.6 3 8.5 2 0.0 0 0 1.0 6±0.0 3 1.0 4±0.0 6 1.0 4 0.2 0 5 1 7.9 2±2.2 1 2 0.2 5±1.5 3 5.3 8 0.0 0 0 7 7.6 0±2.5 2 7 6.3 1±2.0 5 1.1 1 0.1 9 4 0.2 3±0.0 1 0.2 7±0.0 1 3.8 6 0.0 0 1

3 討論

該次研究顯示，膝關節前交叉韌帶損傷的MRI診斷94.35%、特異度76.67%、陽性預測值89.31%、陰性預測值86.79%、符合率88.59%，處于正常水平，靈敏度比較理想，但有部分無損傷的對象也被癥狀為陽性，導致誤診。其他學者調查顯示，MRI對膝關節前交叉韌帶損傷的靈敏度也多在90%以上，整體符合率在85%以，MRI相較于CT有明顯的優勢[2-4]。導致MRI誤漏診的主要原因為：①伴隨病變，延遲診斷，患者的膝關節積液較明顯，導致MRI中前交叉韌帶成像質量較差。不同文獻報道的伴隨損傷存在一定差異，但也存在共同點，即外側半月板撕裂、內側半月板損傷相對多見，但關節積液發生率在30%～90%不等、副韌帶損傷發生率在5%～30%不等，這與膝關節損傷的流行病學特征差異有關，及早就診、運動非高能量損傷伴隨損傷情況與高能量創傷存在明顯的差異[5-6]；②從治療的角度來看，醫師更傾向于診斷為陽性，即懷疑為Ⅰ度損傷的對象，需要采取更積極的診斷治療策略，避免漏診，漏診所導致的風險較誤診更大。這可能對照研究中特異度相對更高的原因，而在回顧性分析中，特異度相對更高。

除定性分析外，MRI還可以獲得大量的定量分析資料，研究顯示前交叉韌帶損傷對象M、L高于無損傷對象，有損傷對象NW、NWI低于無損傷對象 （P＜0.05），與其他文獻報道也存在一定的差異，其他文獻報道顯示損傷對象M在28～31之間、L在28～32之間，這可能也與流行病學差異有關，解剖學指標受到年齡、伴隨病變、疾病嚴重程度等因素影響[7-8]。這些文獻都支持有損失對象與無損傷對象量化指標存在顯著差異的結論，反映了前交叉韌帶損傷引起的解剖結構變化，這與韌帶本身所起到的生理作用有關。一旦發生斷裂，韌帶本身維持關節穩定、解剖結構的作用消失，便可能導致主要包括髁間窩寬度、股骨髁寬度擴大，內側的髁向外側偏移，導致關節間隙縮[9]。當然需要注意的是，這些指標還容易受到性別、年齡、伴隨損傷、關節畸形等因素的影響，并非所有的的對象都適合量化分析[10]。

核磁共振成像技術作為現代化的診斷技術，將其用于膝關節前交叉韌帶斷裂診斷，其效用尚可，但Ⅰ～Ⅱ級的對象仍然存在被漏診情況，需要關注伴隨損傷情況、解剖結構指標變化情況，此外，臨床實踐中相關人員要結合患者實際情況，堅持因人而異，聯合應用現代化的診斷技術，從而進一步提高診斷水平。

綜上所述，核磁共振成像技術用于臨床實踐，具有一定的準確性。