孤立性輕度側腦室增寬胎兒的宮內轉歸及妊娠結局

符忠蓬 肖喜榮 趙凡桂 張艷蕾 顧蔚蓉 任蕓蕓△

(1復旦大學附屬婦產科醫(yī)院超聲科,2產科 上海 200090)

側腦室增寬指一側或雙側側腦室后角的寬度達到或超過10 mm[1],發(fā)病率為1～2‰[2],是產前檢查最常見的超聲表現之一。若胎兒側腦室增寬未合并超聲所見其他任何結構異常,則稱為孤立性側腦室增寬(isolated ventriculomegaly,IVM)。根據側腦室后角的寬度將側腦室增寬分為輕度側腦室增寬(10～12 mm),中度側腦室增寬(12～15 mm)和重度側腦室增寬(≥15 mm)[3]。

孤立性輕度側腦室增寬(isolated mild ventriculomegaly,IMVM)的臨床意義存在爭議。Signorelli等[3]認為IMVM為胎兒宮內妊娠的一種正常表現,產后胎兒神經系統發(fā)育正常。但Salomon等[4]研究發(fā)現4.7%的IMVM胎兒在產后被證實合并其他結構畸形,從而認為IMVM可能提示胎兒合并其他隱匿性結構畸形。目前國內有關IMVM宮內轉歸的研究較少,IMVM宮內轉歸的影響因素并不明確。大多數側腦室寬度>15 mm的IVM神經系統預后差且合并肢體運動障礙[5],Beeghly等[6]認為胎兒的預后與側腦室擴張的程度無關。目前關于側腦室增寬胎兒的預后尚有爭議。我們推測檢出IMVM時的側腦室寬度可能影響其宮內轉歸。本文對IMVM的胎兒進行回顧性分析,研究IMVM的宮內轉歸、預后及其影響因素。

資 料 和 方 法

研究對象2010年1月至2015年12月在復旦大學附屬婦產科醫(yī)院定期產檢的69 132例單胎孕婦中,孕期超聲檢查出側腦室寬度10～12 mm的胎兒176例,49例合并其他結構畸形或其他超聲軟指標異常,最終確診IMVM 127例。38例失訪,1例診斷為21-三體綜合征于妊娠24周引產,最終88例IMVM納入研究。

儀器和檢查方法采用Philips-IU22、GE-Volusion E8、GE-Volusion E6彩色多普勒超聲診斷儀。使用低頻凸陣探頭,頻率范圍2～5 MHz。對在我院建卡的孕婦于孕期周常規(guī)進行胎兒畸形超聲篩查,包括頭顱、脊柱、眼眶、口唇、胸腔、四腔心、腹壁、腸管、膀胱、臍血管、胃泡、雙腎、四肢,測量胎兒相關徑線。觀察胎兒顱腦結構,在胎兒側腦室水平切面,顯示側腦室后角的內側壁和外側壁,測量側腦室寬度(圖1)。對側腦室寬度10～12 mm的胎兒進行詳細的神經系統畸形篩查和系統的超聲檢查,將未合并其他超聲所見畸形的胎兒納入研究。對這些中孕期輕度側腦室增寬的胎兒每2～4周超聲復查1次(至少復查3次,引產者除外),測量側腦室寬度的變化情況來評價胎兒側腦室增寬的宮內轉歸。電話隨訪了解胎兒出生后的預后情況,隨訪2～5年。

依據超聲檢查出胎兒側腦室增寬的程度進行分層:側腦室寬度 10～10.9 mm為A組;側腦室寬度11～12.0 mm為B組。將超聲隨訪側腦室寬度<10 mm定義為產前胎兒側腦室寬度恢復正常,將超聲隨訪側腦室寬度≥10 mm定義為產前側腦室寬度持續(xù)增寬。對雙側IMVM,產前雙側側腦室寬度均<10 mm,為恢復正常;產前有一側或雙側≥10 mm,按照較大的側腦室寬度進行分析。根據產前最后一次超聲檢查的側腦室寬度,分為3種結局:(1)恢復正常(側腦室寬度<10 mm);(2)保持穩(wěn)定(側腦室寬度10～12 mm);(3)持續(xù)性增寬(側腦室寬度≥12 mm)。

圖1 IMVM的超聲表現Fig 1 Ultrasound of IMVM

結 果

IMVM胎兒的發(fā)病率及臨床特征2010年1月至2015年12月于我院建卡進行系統超聲檢查的單胎孕婦69 132例,檢出IMVM 127例,發(fā)病率為1.8‰。最終隨訪88例IMVM納入研究。孕婦平均年齡為(29.6±3.9)歲,其中高齡孕婦8例(9.1%)。首次檢出IMVM的平均孕周為(23.2±1.9)周,其中≤24周檢出80例(90.9%)。88例胎兒中,單側IMVM 76例,雙側IMVM 12例。左側側腦室增寬最為常見,約占58.0%(51/88)。側腦室平均寬度(10.6±0.5)mm,其中A組67例(76.1%),B組21例(23.9%),具體詳見表1。

IMVM胎兒的宮內轉歸產前IMVM胎兒總體恢復率為73.9%(65/88)。A組中55例(55/67,82.1%)在產前恢復正常,12例(12/67,17.9%)≥10 mm,其中10例側腦室寬度<12mm,2例≥12 mm;B組10例(10/21,47.6%)恢復正常,11例(11/21,52.4%)≥10 mm,其中7例側腦室寬度<12 mm,4例>15 mm (圖2)。A組側腦室寬度恢復率顯著優(yōu)于B組,組間差異有統計學意義(χ2=10.101,P=0.001)。妊娠24周之后首次發(fā)現的8例IMVM胎兒中,有4例在分娩前持續(xù)增寬。

表1 IMVM病例基本臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of isolated mild ventriculomegaly [n (%)]

以側腦室寬度<11 mm和≥11 mm作為有序變量,校正年齡和發(fā)病孕周,Logistic回歸分析IMVM宮內轉歸的影響因素,結果顯示首次檢出IMVM時側腦室的寬度≥11 mm是影響宮內轉歸的危險因素(OR=3.297,95% CI:1.018～10.650);首次檢出IMVM時的孕周影響IMVM的宮內轉歸(OR=1.381,95% CI:1.015～1.881)(表2)。

IMVM胎兒的妊娠結局88例IMVM胎兒中,晚孕期優(yōu)生引產1例,早產8例,足月產79例。B組中1例胎兒妊娠28+2周首次超聲發(fā)現單側側腦室增寬為12.0 mm,妊娠32周側腦室寬度達16.4 mm,孕婦要求引產,產后證實胎兒染色體平衡易位;另1例胎兒妊娠23周超聲首次發(fā)現側腦室寬度為12.0 mm,羊水穿刺未見異常,MRI檢查未合并其他結構異常,產前側腦室寬度達16.1 mm,足月分娩,產時未見異常。88例單側IMVM胎兒中24例中孕期行MRI檢查,1例胎兒少量心包積液,1例右心房及右心室略小于左心房及左心室,1例右側側腦室陳舊性出血可能,未見明顯結構畸形。88例IMVM胎兒中12例行羊水穿刺,5例行無創(chuàng)DNA檢查,僅1例引產后證實為染色體平衡易位。活產胎兒產時和新生兒42天在我院檢查未見異常。

圖2 IMVM的宮內轉歸Fig 2 Outcome of IMVM in uterus

IMVM胎兒的預后88例出生后隨訪2～5年,失訪24例,實際隨訪64例(64/88,72.7%),58例(58/64,90.6%)生長發(fā)育正常,2例(2/64,3.1%)兒童發(fā)音口齒不清,3例(3/64,4.7%)兒童開口說話較晚(3歲開口說話),1例(1/64,1.6%)兒童預后較差,智力及語言發(fā)育障礙,在醫(yī)院行康復治療(此例胎兒產前側腦室寬度>15 mm)。

討 論

胎兒系統產前超聲檢查可以發(fā)現IMVM,嚴重的IMVM往往合并神經系統畸形,預后差。IMVM的產前咨詢十分困難,它可能是胎兒孕期正常的超聲表現,也可能是宮內感染或者染色體異常的唯一超聲表現。本研究的88例IMVM胎兒中,A組側腦室寬度產前恢復率優(yōu)于B組。88例中僅1例晚孕期優(yōu)生引產,其余胎兒宮內轉歸和妊娠結局好。首次檢出IMVM時側腦室寬度≥11 mm和首次檢出時的孕周是影響IMVM宮內轉歸的危險因素。

IMVM胎兒的宮內轉歸褚楠等[7]認為10～15 mm IVM胎兒中28%宮內縮小,72%無明顯變化。謝愛蘭等[8]認為10～15 mm IVM胎兒中41.7%宮內消失,7.9%縮小,36.7%穩(wěn)定,13.7%進展。Signorelli等[3]隨訪60例IMVM胎兒,產前70%保持穩(wěn)定,30%好轉。本研究顯示73.9%(65/88)的IMVM胎兒產前恢復正常,19.3%(17/88)保持穩(wěn)定,僅有6.8%(6/88)進行性增寬。本研究側腦室寬度好轉率高于其他研究的原因可能與本研究納入側腦室寬度≤12 mm的胎兒為研究對象有關。此外,謝愛蘭等[8]和褚楠等[7]研究將胎兒宮內側腦室寬度縮小2 mm以上定義為縮小,變化在2 mm之內定義為穩(wěn)定,增加>2 mm為進展,評判標準的不同對判斷宮內轉歸會有所差別。

IMVM胎兒的宮內轉歸與首次發(fā)現側腦室寬度的關系謝愛蘭等[8]將側腦室10～12 mm與12～15 mm IVM胎兒比較,發(fā)現宮內轉歸的差異有統計學意義。Ouahba等[9]認為首次檢出時側腦室寬度≥12 mm的IVM胎兒與<12 mm比較,預后差異有統計學意義。目前國內外尚無研究對10～12 mm IMVM進行分層分析宮內轉歸。本研究首次發(fā)現 IMVM胎兒側腦室寬度恢復率與檢出時側腦室寬度有關。當首次檢出IMVM胎兒的側腦室寬度≥11 mm時,分娩前側腦室維持增寬的風險升高3.297倍。因此,隨著首次診斷側腦室增寬時的寬度值增大,宮內轉歸不良的風險升高。

IMVM胎兒的宮內轉歸與首次檢出時孕周的關系Falip等[10]認為10～15 mm的IVM胎兒首次檢出時的孕周和妊娠結局無明顯相關性。Mercier等[11]對26例IVM胎兒的研究結果顯示,大多數嚴重的側腦室增寬出現在較晚的孕周,并可能有相關的病理機制。本研究中妊娠24周之后發(fā)現的8例IMVM胎兒中,4例側腦室寬度在分娩前未恢復正常,其中1例28+2周首次發(fā)現側腦室增寬的胎兒32周時側腦室寬度達16.4 mm,孕婦選擇優(yōu)生引產,與Mercier等[11]研究結果一致。多因素回歸分析發(fā)現,首次發(fā)現側腦室增寬的孕周每晚1周,則分娩前側腦室維持增寬的風險升高1.381倍,進一步證明首次檢出側腦室增寬的孕周越大,側腦室寬度在分娩前越不易恢復正常,這可能與首次發(fā)現孕周越晚,產前留給胎兒宮內轉歸的時間越少有關,也可能與病理性增寬風險升高有關,提醒產科醫(yī)師對遲發(fā)的側腦室增寬引起足夠重視。

IMVM胎兒與染色體異常的關系Gaglioti等[12]報道在側腦室寬度為10～15 mm的IVM胎兒中,3%～15%有染色體異常,且通常為非整倍體異常。Pilu等[13]回顧性分析了234例輕度側腦室擴張?zhí)旱呐R床資料,其中染色體結構異常占3.8%,且多數為21-三體,并可見13-三體。宋花蕾等[14]對61例10～15 mm IVM胎兒進行研究后發(fā)現,3例(4.92%)染色體核型異常。李志華等[15]對48例10～15 mm IVM的胎兒行染色體核型檢查,發(fā)現1例(2.08%)染色體異常,為47,XX,+21。本研究的88例IMVM胎兒中僅1例為染色體平衡易位,可能與本研究僅將10～12 mm側腦室增寬胎兒納入研究有關。由于本研究中做羊水穿刺和無創(chuàng)DNA的孕婦比例較小,一定程度上也影響染色體異常檢出率,但本研究中產時及新生兒期的檢查中未發(fā)現明顯胎兒異常。

IMVM胎兒的預后IMVM胎兒的預后仍是產前關注的重點,是胎兒父母關心的重要問題之一。Scala 等[16]發(fā)現側腦室寬度<15 mm的單側 IVM胎兒中神經系統發(fā)育障礙的發(fā)生率為5.9%,產前和產后MRI發(fā)現合并顱腦畸形的發(fā)生率為5% 。Giulia等[17]發(fā)現10～15 mm IVM胎兒中產后超聲隨訪證實神經系統畸形的發(fā)生率為6.9%。本研究中產后未發(fā)現新生兒合并神經系統畸形,可能與產后行MRI和超聲檢查的數量較少有關,也可能與本研究以超聲首次發(fā)現側腦室寬度10～12 mm的IMVM有關。本研究中有遠期隨訪結局的64例兒童中90.6%生長發(fā)育正常,未合并不良預后,2例(3.1%)兒童發(fā)音口齒不清,3例(4.7%)兒童開口說話較晚(3歲開口說話),1例(1.6%)兒童預后較差,智力及語言發(fā)育障礙,在醫(yī)院行康復治療(此例產前側腦室寬度>15 mm)。本研究中絕大多數IMVM胎兒的遠期預后良好,僅少數合并語言和智力發(fā)育障礙。

總之,IMVM胎兒合并染色體異常的概率較低,絕大多數胎兒宮內轉歸及妊娠結局及遠期預后良好,IMVM胎兒少部分可能合并語言發(fā)育和智力發(fā)育障礙。首次檢出IMVM時側腦室的寬度≥11 mm和檢出孕周是影響宮內轉歸的危險因素。產前檢查確認為IMVM后,應定期隨訪側腦室的寬度,關注側腦室寬度的發(fā)展趨勢。