十二指腸結(jié)核并發(fā)急性大出血1例

周文明 張曉紅 莫文輝

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科 上海 201100)

根據(jù)WHO發(fā)布的《2015年全球結(jié)核病報(bào)告》,當(dāng)年全世界新發(fā)結(jié)核病例數(shù)約為1 040萬(wàn)例,中國(guó)約為93萬(wàn)(占8.9%),位居全球第3位。2015年,結(jié)核病位居全球死因前10位,排位在艾滋病和瘧疾之前。消化道結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核,在胃腸道結(jié)核中最常見(jiàn)的部位是回盲部。來(lái)自尼泊爾的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[1],103例的肺外結(jié)核病例中胃十二指腸結(jié)核僅占1.9%,屬于少見(jiàn)病。十二指腸潰瘍并發(fā)急性大出血的病例更是鮮有報(bào)道。現(xiàn)將上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院收治的1例十二指腸球部結(jié)核病例報(bào)告如下。

臨床資料

病史特點(diǎn) 男性患者,30歲。因“咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣促20余天”入院。患者無(wú)發(fā)熱、盜汗,否認(rèn)既往結(jié)核病史,曾院外自行服用抗菌素(具體用法不詳),療效不佳。入院查體:神清,呼吸稍促。右下肺叩診呈濁音、呼吸音消失。上腹部深壓痛,無(wú)反跳痛。

診療記錄 患者入院當(dāng)日行B超定位下胸膜腔穿刺術(shù),送檢胸腔積液。血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.30×1012/L,血紅蛋白為87 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.94×109/L,中性粒細(xì)胞(%)為72.7%。生化指標(biāo):白球比為0.9,白蛋白為30 g/L,總蛋白為62 g/L,乳酸脫氫酶為180 U/L,肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。腫瘤CA 125為207.90 U/mL。降鈣素原為0.16 ng/mL。C-反應(yīng)蛋白為78.20μg/mL。胸膜腔積液中單核細(xì)胞為5%,淋巴細(xì)胞為75%,中性粒細(xì)胞為20%,有核細(xì)胞計(jì)數(shù)為3 300,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為1 100,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性。胸水腺苷脫氨酶為41.2 U/L,胸水葡萄糖為4.20 mmol/L,胸水乳酸脫氫酶為362 U/L,胸水蛋白質(zhì)為47 g/L,胸水脫落細(xì)胞及涂片抗酸染色陰性。

入院第2天,患者突發(fā)面色蒼白、黑蒙,血壓80/49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),心率140次/min,先后嘔吐鮮紅色液體總計(jì)400 mL,解出不成形黑便數(shù)次,伴出冷汗、皮膚濕冷。實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物及大便隱血均為強(qiáng)陽(yáng)性。考慮急性消化道出血、失血性休克可能。予積極抗休克、抑制胃酸及止血等治療。行急診胃鏡并完善胸腹影像學(xué)檢查。胸腹部增強(qiáng)CT示:(1)右側(cè)胸腔積液,右肺下葉部分肺不張(圖1 A);(2)胰頭旁區(qū)高密度團(tuán)塊影,結(jié)合病史考慮腫塊伴出血可能(圖 1B);(3)腸系膜密度增高,腸系膜及腹膜后散在淋巴結(jié)增大,盆腹腔積液。急診胃鏡示:胃腔內(nèi)、十二指腸見(jiàn)大量血凝塊及鮮紅色血液,十二指腸球部前壁見(jiàn)一隆起病灶,表面潰瘍形成,見(jiàn)活動(dòng)性出血(圖1 C)。

介入科及外科會(huì)診后行急診手術(shù)治療。手術(shù)記錄:術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)網(wǎng)膜、結(jié)腸和小腸壁、腹壁多發(fā)、散在、密集分布白色粟粒樣結(jié)節(jié),大網(wǎng)膜融合成團(tuán)。胃、結(jié)腸和小腸之間形成較致密的膜性粘連。腹腔內(nèi)有黃色滲液。十二指腸球部后壁黏膜下有一直徑3.0 cm腫物,中央向十二指腸腔內(nèi)破潰,破潰約0.5 cm,伴活動(dòng)性出血。行十二指腸腫物切除+胃壁Ⅱ式吻合+空腸造瘺術(shù)。術(shù)后病理組織檢查提示:腹壁及部分大網(wǎng)膜見(jiàn)干酪樣壞死,壞死周圍類上皮細(xì)胞反應(yīng),見(jiàn)大量多核巨細(xì)胞;(十二指腸)漿膜面見(jiàn)肉芽腫樣結(jié)節(jié)(圖1 D)。胸腔積液細(xì)胞培養(yǎng)2周后見(jiàn)分支桿菌菌落,抗酸染色陽(yáng)性(圖1E)。最終,該患者被確診為十二指腸球部結(jié)核。術(shù)后轉(zhuǎn)入感染科,行抗結(jié)核治療,方案:異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇,治療2個(gè)月;異煙肼+利福平,治療4個(gè)月。目前患者病情穩(wěn)定,未再發(fā)出血。

A:Right pleural effusion,atelectasis in lower lobe part of the right lung;B:High density of mass shadow in pancreatic head adjacent,possible bleeding;C:A protrusion lesion in duodenal bulb anterior wall,surface ulcers formed,active bleeding;D:Hans cell,caseous necrosis and inflammatory cell infiltration were observed in the duodenum (HE,×100);E:Ziehl Neelsen stain was positive for acid fast bacill (×100).

圖1患者臨床檢查結(jié)果
Fig1Clinicalexaminationofthepatient

討論患者因呼吸道癥狀入院,行胸水常規(guī)、生化檢查提示蛋白偏高,有核細(xì)胞數(shù)偏高(以淋巴細(xì)胞為主),ADA>30 U/L,首先考慮結(jié)核病可能。病程中,患者突發(fā)嘔血,考慮上消化道來(lái)源。急診胃鏡提示十二指腸潰瘍樣病灶并發(fā)出血,潰瘍性質(zhì)待定。然而,十二指腸結(jié)核屬于少見(jiàn)病,且病灶好發(fā)于十二指腸水平部[2],十二指腸球部結(jié)核并發(fā)大出血者非常少見(jiàn)。從常見(jiàn)病診療思路出發(fā),曾一度診斷存疑,胃鏡及胸腹部影像學(xué)檢查更讓惡性病變的可能誤導(dǎo)了診斷。最終通過(guò)急診手術(shù)病理組織檢查、胸水細(xì)菌培養(yǎng)抗酸染色才得以明確。

從發(fā)病機(jī)制上看,十二指腸結(jié)核可與潰瘍互為因果,結(jié)核桿菌的長(zhǎng)期慢性刺激促進(jìn)了潰瘍的形成;反之,潰瘍的存在亦為結(jié)核桿菌的定植創(chuàng)造了條件[3]。對(duì)于初發(fā)患者,WHO抗結(jié)核治療指南(第4版)推薦2HRZE/4HR為標(biāo)準(zhǔn)方案。該患者使用此方案治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。回顧分析發(fā)現(xiàn)該病例的臨床難點(diǎn)在于診斷。

一般情況下,患者出現(xiàn)上消化道出血,臨床醫(yī)師多考慮單純消化性潰瘍、腫瘤、克羅恩病及門脈高壓等常見(jiàn)病,而易忽略結(jié)核病。腸結(jié)核臨床癥狀不典型,好發(fā)部位為回盲部,除典型的腹痛、腹部腫塊和大便習(xí)慣改變外,亦可以腸道梗阻、消化道出血、穿孔、慢性腸瘺形成伴隨體重減輕為首發(fā)癥狀[4]。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腸結(jié)核復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸; 出血; 結(jié)核病

【中圖分類號(hào)】 R593 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2018.05.027