漿肌層加固縫合在預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺的臨床研究

周軼冰

【摘要】 目的：探討漿肌層加固縫合在預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺的臨床研究。方法：選取2016年1月-2017年12月在本院經(jīng)腸鏡取病理確診且行右半結(jié)腸切除術(shù)的結(jié)腸癌患者50例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各25例。試驗(yàn)組行右半結(jié)腸切除術(shù)+吻合口漿肌層加固縫合，對照組僅行右半結(jié)腸切除術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、治療費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、腸梗阻和感染等）。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但試驗(yàn)組住院時間、住院費(fèi)用均少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后吻合口瘺和吻合口出血的發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組吻合口狹窄、腸梗阻和感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：漿肌層加固縫合可以安全、有效地預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺。

【關(guān)鍵詞】 漿肌層； 加固縫合； 右半結(jié)腸切除術(shù)； 吻合口瘺

【Abstract】 Objective：To explore the clinical study of seromuscular layer reinforcement and suture in preventing anastomotic leakage after the right hemi colectomy.Method：A total of 50 patients with colon cancer confirmed pathologically by endoscopy and undergoing right hemi colectomy from January 2016 to December 2017 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，25 cases in each group.The experimental group was given the right hemi colectomy and seromuscular layer reinforcement and suture，and control group was given the right hemi colectomy.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，hospitalization time，hospitalization expenses，and the incidence of postoperative complications（anastomotic leakage，anastomotic bleeding，anastomotic stenosis，intestinal obstruction and infection） between the two groups were compared.Result：The operative time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）；the hospitalization stay and hospitalization expenses in experimental group were shorter than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of anastomotic leakage and anastomotic bleeding in experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the incidence of anastomotic stenosis，intestinal obstruction and infection in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Seromuscular layer reinforcement and suture in preventing anastomotic leakage after the right hemi colectomy is safe and effective.

【Key words】 Seromuscular layer； Reinforcement and suture； Right hemi colectomy； Anastomotic leakage

First-authors address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.031

結(jié)腸癌是臨床上一種較為常見的消化道惡性腫瘤，一般采用手術(shù)作為首選治療方案，且以右半結(jié)腸切除術(shù)更為常見，患者術(shù)后吻合口張力過大，血運(yùn)不佳，機(jī)體低蛋白、缺血，極易發(fā)生吻合口瘺，且有研究證實(shí)，如結(jié)腸癌患者合并高齡、肥胖、糖尿病等高風(fēng)險因素會大大增加吻合口瘺的發(fā)生率，一旦發(fā)生，患者需要延長住院時間，增加治療費(fèi)用，從而增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。隨著吻合器械的不斷發(fā)展，右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率在7%左右，如何預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺成為近年來臨床上的研究熱點(diǎn)。本研究試驗(yàn)組行右半結(jié)腸切除術(shù)+吻合口漿肌層加固縫合，對照組行右半結(jié)腸切除術(shù)，探討漿肌層加固縫合在預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺的臨床效果[3-5]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月在本院經(jīng)腸鏡取病理確診且行右半結(jié)腸切除術(shù)的結(jié)腸癌患者50例，其中升結(jié)腸癌23例、盲腸癌13例、結(jié)腸肝曲癌12例、闌尾癌2例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均由本院腸鏡取病理診斷為結(jié)腸癌患者，行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中取病理再次確診；②未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前沒有經(jīng)過任何放化療[6-7]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②有其他惡性腫瘤病史[8]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各25例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并提供相關(guān)證明，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）試驗(yàn)組患者行右半結(jié)腸切除術(shù)+吻合口漿肌層加固縫合。采用氣管插管全身麻醉，患者平臥位，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，探查腹腔判斷可行根治性手術(shù)后，沿腸系膜上靜脈入路，于右側(cè)小腸系膜尋及回結(jié)腸動靜脈，沿其下緣打開小腸系膜，進(jìn)入Tolte間隙，向外、上游離，分別達(dá)十二指腸降段及水平段，外側(cè)腹膜反折處，注意保護(hù)右側(cè)輸尿管及生殖血管，分別游離、結(jié)扎、切斷回結(jié)腸動靜脈、沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)游離，顯露胃結(jié)腸靜脈干，分別顯露胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈及右結(jié)腸靜脈（部分病例可見副右結(jié)腸靜脈，需仔細(xì)處理，避免引起大出血），給予切斷結(jié)扎右結(jié)腸靜脈（部分病例缺如），繼續(xù)沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)游離，尋及結(jié)腸中動靜脈，于根部結(jié)扎右支，沿Tolte間隙向外側(cè)游離結(jié)腸系膜至側(cè)腹膜，向上游離至結(jié)腸肝曲，打開胃結(jié)腸韌帶，游離十二指腸，距回盲部20 cm切斷回腸，采用強(qiáng)生直線型切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，保證吻合口無張力及血運(yùn)障礙，再次閉合殘端，用1號絲線行吻合口漿肌層包埋縫合，針距1.0 cm，邊距0.3 cm，避免全層縫合[9-12]。（2）對照組患者僅行右半結(jié)腸切除術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者平臥位，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，探查腹腔判斷可行根治性手術(shù)后，沿腸系膜上靜脈入路，沿Tolte間隙向外側(cè)游離結(jié)腸系膜至側(cè)腹膜，向上游離至結(jié)腸肝曲，打開胃結(jié)腸韌帶，游離十二指腸，距回盲部20 cm切斷回腸，采用強(qiáng)生直線型切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，保證吻合口無張力及血運(yùn)障礙即可。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間和治療費(fèi)用，以及兩組患者術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、腸梗阻和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 試驗(yàn)組男16例，女9例；年齡45～68歲，平均（54.5±8.2）歲。對照組男17例，女8例；年齡46～65歲，平均（52.7±5.8）歲。兩組患者的性別、年齡等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)資料比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但試驗(yàn)組住院時間、住院費(fèi)用均少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后吻合口瘺和吻合口出血的發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組吻合口狹窄、腸梗阻和感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

結(jié)腸癌是臨床上一種較為常見的消化道惡性腫瘤，一般采用手術(shù)作為首選治療方案，且以右半結(jié)腸切除術(shù)更為常見，患者術(shù)后吻合口張力過大，血運(yùn)不佳，機(jī)體低蛋白、缺血，極易發(fā)生吻合口瘺，且有研究證實(shí)，如結(jié)腸癌患者合并高齡、肥胖、糖尿病等高風(fēng)險因素會大大增加吻合口瘺的發(fā)生率，一旦發(fā)生，患者需要延長住院時間，增加治療費(fèi)用，從而增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著吻合器械的不斷發(fā)展，右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率在7%左右，如何預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺成為近年來臨床上的研究熱點(diǎn)[13-15]。

有研究證實(shí)，傳統(tǒng)的手工縫合較為繁瑣，患者的手術(shù)時間較長，從而增加了結(jié)腸的暴露時間，影響患者術(shù)后結(jié)腸功能恢復(fù)[16-17]，隨著吻合器械的不斷發(fā)展，手工縫合已經(jīng)逐步被取代，但吻合器也具有一定的局限性，要求根據(jù)吻合部位的血供、厚度來調(diào)整吻合器，所以，在本研究中建議術(shù)中采用強(qiáng)生直線型切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合后，用1號絲線再行吻合口漿肌層包埋加固縫合，預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組術(shù)中采用強(qiáng)生直線型切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合后，用1號絲線行吻合口漿肌層包埋縫合[18-20]，這種加固縫合平均耗時僅（6.4±1.3）min，對手術(shù)時間影響不大，所以兩組間手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但試驗(yàn)組住院時間、住院費(fèi)用均少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后吻合口瘺和吻合口出血的發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組吻合口狹窄、腸梗阻和感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生情況中試驗(yàn)組0例，對照組4例，其中3例患者術(shù)后6 d出現(xiàn)右上腹輕度疼痛，無明顯腹脹，無發(fā)熱，查體無腹膜炎體征，引流管引出消化液，經(jīng)彩超檢查，右上腹局限性積液，未播散至腹腔，行保守治療，禁食水，行腸外營養(yǎng)支持方案，充分引流，12后吻合口瘺愈合，患者進(jìn)食排便正常，順利出院，術(shù)后

3個月隨訪，未見吻合口狹窄；另1例患者術(shù)后7 d突發(fā)全腹脹痛，發(fā)熱，體溫升至38.9 ℃，查體全腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肌緊張陽性，腸鳴音消失，行彩超檢查，腹腔中等量積液，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見吻合口有一直徑約0.3 cm瘺口，腸內(nèi)容物流出，周圍組織水腫嚴(yán)重，腹腔感染重，行末端回腸單管造瘺，遠(yuǎn)端橫結(jié)腸關(guān)閉，術(shù)后常規(guī)治療，順利出院，3個月后回本院行造口還納手術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后吻合口出血情況，試驗(yàn)組1例，對照組6例，患者均出現(xiàn)暗紅色或新鮮血便，發(fā)生吻合口出血，首選保守治療，禁食水，行藥物止血治療和腸外營養(yǎng)支持，大部分患者3 d后無血便排出，吻合口止血。只有對照組中1例患者持續(xù)排出血便，血常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)降低，患者出現(xiàn)血壓降低、心率加快，考慮為失血性休克，立即行急診手術(shù)剖腹探查手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為吻合口出血，切除原吻合口，再次吻合，術(shù)后常規(guī)治療，順利出院。由此可見，對照組吻合口瘺和吻合口出血的發(fā)生率明顯較高，患者需要延長住院時間進(jìn)行治療，治療費(fèi)用明顯增加，二次手術(shù)給患者增加痛苦，降低生活質(zhì)量，加重患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，漿肌層加固縫合降低了患者吻合口瘺和吻合口出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，減少治療費(fèi)用，可以安全、有效地預(yù)防右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Kang C Y，Halabi W J，Chaudhry O O，et al.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer[J].JAMA Surg，2013，148（1）：65-71.

[2] Park J S，Choi G S，Kim S H，et al.Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision：the Korean laparoscopic colorectal surgery study group[J].Ann Surg，2013，257（4）：665-667.

[3] Maeda K，Nagahara H，Shibutani M，et al.Efficacy of intracorporeal reinforcing sutures for anastomotic leakage after laparoscopic surgery for rectal cancer[J].Surg Endosc，2015，29（12）：3535-3542.

[4] Kawada K，Hasegawa S，Hida K，et al.Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis[J].Surg Endosc，2014，28（10）：2988-2995.

[5]李棟梁，王明，朱俊，等.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺相關(guān)因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：418-421.

[6]毛宏銘.吻合器與傳統(tǒng)手工縫合在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2014，29（4）：426-428.

[7]李世憲，張宏偉，劉豐麗，等.直線切割吻合器在全結(jié)腸型巨結(jié)腸根治術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床小兒外科雜志，2015，14（4）：281-283，286.

[8]曹養(yǎng)輝，韓廣森，趙玉洲，等.直線切割吻合器在橫結(jié)腸雙腔造口還納中的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2015，23（16）：2637-2642.

[9]高小尚，林景能，李江波，等.雙直線切割縫合器在右側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（6）：49-51.

[10]于吉人.胃癌根治術(shù)中十二指腸殘端加固縫合問題[J].中國實(shí)用外科雜志，2017，37（4）：386-387.

[11]馬有偉，劉宏斌，韓曉鵬，等.畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合與單純畢Ⅱ式吻合在全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的療效比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23（3）：311-314.

[12]呂瑞光，楊秀峰，白化天.左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻應(yīng)用術(shù)中灌洗行一期切除吻合術(shù)治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（2）：40-42.

[13]顏特，曹錫朝，鐘修慶.國產(chǎn)直線切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合在重度梗阻性結(jié)腸癌中的應(yīng)用分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（12）：70-71.

[14]蘇向前，姚震旦.全腹腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸器械吻合技術(shù)難點(diǎn)及對策[J].中國實(shí)用外科雜志，2016，36（9）：945-948.

[15]張宇光，周曉初，馬旭，等.左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合器端側(cè)吻合的臨床分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2013，28（4）：360-361.

[16]史磊，梁建偉，周海濤，等.改良三角吻合技術(shù)在結(jié)腸癌腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2017，22（4）：326-329.

[17]黃昌明，林密.腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合技巧與應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（4）：388-390.

[18]李世擁，崔偉，杜峻峰，等.腹腔鏡直腸癌前切除雙吻合器吻合術(shù)103例臨床分析[J/OL].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2016，10（3）：201-203.

[19]王盼，楊秀春，何長嶺，等.腹腔鏡直腸癌切除術(shù)單雙吻合器行消化道重建的比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2016，20（3）：170-174.

[20]李偉林，董秋美.雙吻合器在保留自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2016，20（3）：175-178.

（收稿日期：2018-05-02） （本文編輯：董悅）