醫院病案首頁數據質量管理和持續改進

陳陽

【摘要】 為了提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，提高醫療質量，保障醫療安全，近幾年來國家衛計委非常重視住院病案首頁的填寫質量，住院病案首頁填寫相關要求也已經成為三甲醫院評審48個核心條款之一[1]。醫院的病案首頁屬于患者整個住院情況的濃縮，主要包括：（1）患者基本情況；（2）患者的醫療情況特別是診斷情況；（3）患者的住院醫療費用的主要情況。病案首頁信息數據的錄入是否全面及正確影響醫院的醫療信息的可靠性以及準確性，所以醫院首頁數據質量管理是重中之重。本文通過抽取醫院近1年的病案來觀察病案首頁錄入信息所存在的問題，并提出相應的改進措施。

【關鍵詞】 病案首頁； 數據質量管理； 持續改進

【Abstract】 In order to improve the data quality of the first page of the hospital medical record，to promote refinement and information management，to provide objective，accurate and high quality data for the hospitals，specialized evaluation and the reform of the payment method，to improve the quality of medical treatment and ensure the medical security.In recent years，the State Health and Family Planning Commission has attached great importance to the quality of filling out the first page of the hospital medical records，and the relevant requirements for the first page of the hospital medical record have become one of the 48 core clauses in the evaluation of 3 armour hospital.The first page of the hospitals medical record belongs to the concentration of the patients whole hospital condition，mainly including ：（1）the basic situation of the patient；（2）the patients medical condition，especially the diagnosis；（3）the main medical expenses of the patients.Whether the input of the first page information data of the medical record is comprehensive and correct affects the reliability and accuracy of the hospitals medical information，so the quality management of the hospital first page data is the most important.In this paper，the problems existing in the entry information of the first page of medical records are observed by taking the medical records of the hospital for nearly one year，and the corresponding improvement measures are put forward.

【Key words】 First page of the medical record； Data quality management； Continuous improvement.

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036

醫院的住院病案首頁濃縮了患者的各種住院信息，病案首頁填寫的完整與真實性決定了病案的整體質量，也決定了整個醫院的醫療信息質量，也體現了醫療機構病案管理水平，更是患者各種醫療付費方式的依據[2-3]。病案首頁填寫的質量要達到一定水平，確實保障準確性和規范性，不僅能夠體現醫院的管理水平，同時也能夠側面反映醫院的診療水平。新醫改以來，我國十分重視推動改革醫療支付工作，提高支付的便捷性，因此病案首頁的質量將對支付改革起到明顯影響，并和醫院的績效相掛鉤。為進一步提高病案首頁填寫質量，有力推動新醫保付費政策改革，本文將簡要探討持續改進病案首頁質量存在的問題和措施，以供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在醫院2017年1-12月期間的病案中每月隨機抽取900份病歷，總共10 800份。

1.2 病案統計 以上病案主要通過（1）病例規范化：疾病編碼，手術編碼，病例分型，死亡患者尸檢，藥物過敏，是否有出院31 d內再住院計劃，病理診斷編碼，臨床路徑，切口/愈合；（2）邏輯性問題：付款方式、門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼，實際住院天數，自付金額，總費用；（3）信息完整度：出生日期，離院方式，質控護士，身份證號，手術及操作名稱等方面進行總結，按一年4個季度，整理并分析每個季度的病案首頁以上各項的缺陷總份數，計算出各項的缺陷比率。缺項率=缺項份數/（900×3）。

1.3 病案首頁填報缺陷 （1）首頁中身份證號信息：漏填、錯填。（2）總費用：計算錯誤、少算、多算。（3）自付金額：漏填、錯填。（4）是否有出院31 d內再住院計劃：漏填。（5）住院天數：漏填、錯填。（6）藥物過敏：漏填、錯填。（7）病理診斷：診斷錯誤、診斷不全、與病例不符。（8）疾病診斷編碼：編碼錯誤或漏編、錄入錯誤或漏錄。（9）臨床路徑：選擇錯誤、漏選。（10）付款方式：漏選、錯選。（11）質控護士：漏填。（12）死亡患者尸檢：漏選、錯選。（13）出生日期：漏填、錯填。（14）門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼：編碼錯誤或漏編、錄入錯誤或漏錄。（15）手術編碼：編碼錯誤或漏編、錄入錯誤或漏錄。（16）病例分型：漏填、錯填。（17）切口/愈合：漏填、錯填。（18）離院方式：漏填、錯填。（19）手術及操作名稱漏填、錯填。病案首頁中數據存在的問題分析，見表1。

2 病例數據信息缺陷率較高的原因

2.1 臨床醫生的原因 （1）在臨床中由于住院患者人數多，每天醫務人員管理患者太忙，錄入病案數據時間倉促，錄入信息的不全導致首頁填寫的不規范或漏項，如：①是否有出院31 d內再住院計劃：漏填；②藥物過敏：漏填、錯填；③病理診斷：診斷錯誤、診斷不全、與病例不符；④臨床路徑：選擇錯誤、漏選；⑤質控護士：漏填；⑥死亡患者尸檢：漏選、錯選；⑦病例分型：漏填、錯填；⑧切口/愈合：漏填、錯填；⑨離院方式：漏填、錯填[4]；⑩手術及操作名稱漏填、錯填等。（2）醫生未能及時提交病歷，首頁填寫出現問題又未能及時修改。

2.2 財務科的問題 （1）住院處工作人員對患者基本信息錄入錯誤，如：①首頁中身份證號信息：漏填、錯填；②住院天數：漏填，錯填；③出生日期：漏填，錯填。（2）部分費用信息與病歷不匹配。

2.3 信息數據方面的問題 （1）醫院病歷首頁數據采集需要多系統完成，如：門診系統、住院系統、醫保系統，電子病歷系統、病案統計系統等，因為首頁數據需要通過多系統采集錄入，相同的信息內容無法接口一致或者來源不同導致首頁數據偏差。計算機方面的問題在于留有書寫內容空間狹小[5]。首頁信息導數錯誤原因：①數據列表與上報信息不匹配；②業務系統與HIS系統數據傳輸錯誤；③HIS系統導出數據錯誤；（2）相關部門對信息化的需求，醫院信息科未能及時實現；（3）首頁數據的錄入及上報系統未做空項和邏輯攔截，智能監控有缺陷[6-7]。

2.4 病案室的問題 病案管理未主動了解數據上報問題，病案質控員對首頁質控不夠精細，編碼員專業水平參差不齊導致病案首頁疾病、手術及操作編碼錯誤，如：①疾病診斷編碼：編碼錯誤或漏編；②門急診、出院主要診斷、其他診斷、疾病編碼：編碼錯誤或漏編[8]；③手術編碼：編碼錯誤或漏編[9-10]。④監管不到位[11]。

2.5 統計方面的問題 對首頁數據問題未做原因分析和提出整改方案，未及時向相關部門（臨床科室、病案科、醫務部、住院處等）反饋病案首頁數據問題，未能按時上報數據，反饋問題未能及時修改上報。

3 病案首頁數據質量的持續改進策略

病案首頁的數據需要按照相關標準規范填寫，主要填寫的要求參照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》衛醫發〔2001〕286號。病案首頁數據質量可以概括為以下4點內容。（1）數據一致性：首頁中患者的資料信息要和其他病歷資料保持一致，如：首頁中填寫的患者基本情況，要符合入院登記情況；疾病診斷名稱要保持一致，避免醫療過程中出現多個診斷名稱；首頁中對手術的記錄情況要符合手術麻醉系統中的記錄內容。（2）完整性：必填項目不能出現空缺，嚴格根據《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》要求進行填寫。患者的基本情況要完整詳細，包括身份信息、時間信息、科室信息等相關病歷資料。如果患者具有病理報告，則要在首頁填寫病理診斷；若患者進行了手術治療那么一定要填寫手術記錄。（3）規范性：規范填寫項目內容，按照《住院病案首頁數據采集接口標準》填寫值域代碼標準。（4）邏輯性：項目內容和項目之間的情況要符合正確的邏輯關系，例如，實際住院天數=出院時間-入院時間；男性患者的診斷不能出現女性診斷名稱；患者的戶籍信息要符合正確的行政區域關系等。下面根據筆者的臨床經驗提出持續改進病案首頁質量的相關措施。

3.1 通過運用多部門合作對病案首頁質量進行改進

3.1.1 建立三級病案首頁質量監控模式 醫院的病案要想將質量提升，在監管上必須嚴格認真，可以建立三級監控模式，醫生的病歷在自己的科室內必須要認真完成，科室設定質控員進行嚴格把關首頁填寫，然后交由病案科，病案科對首頁進行二級檢查，病案科的質控員加強首頁質控，首頁錄入員及統計室對首頁進行三級檢查，有問題出現及時解決，各級反饋，持續改進，會大大提高病案首頁的質量。

3.1.2 制定各部門相關人員的職責 將臨床科室、病案科、統計室、住院處、質控科等相關部門人員的職責分清，各司其職，有條不紊，有問題直接找對應的人員進行修改，節約時間，提高工作效率[12]。

3.1.3 強化崗位技能的培訓 （1）醫院應當定期對醫務人員進行病例書寫規范的培訓，要求醫務人員嚴格遵守病案首頁填寫規范，有新的職員入職培訓內容必須加入此項的培訓。一旦最近的病案首頁質量未能保證，就要適當地進行規范化的培訓。（2）病案科加強編碼員、統計員的編碼培訓，定期進行業務學習，疑難編碼討論等。（3）相關部門定期召開首頁質量問題反饋會，提出問題，討論解決方案，監督落實，持續改進。

3.1.4 完善獎懲制度 （1）對臨床科室：在病案首頁的填寫上，應當建立獎懲制度[13]，如果此月的病案首頁信息填寫無誤，并保持良好，要進行獎勵，按本獎勵。如果此月的病案首頁信息嚴重缺失，應當按照缺失項目的條數及信息重要程度進行獎金上的處罰[14]。（2）對住院處：在錄入患者基本信息上，也要建立獎懲制度，如果此月的病案首頁基本信息因住院處錄入有誤時，按信息錯誤條數進行扣罰。（3）對病案室的編碼員、錄入員：制定好崗位技術與質量要求，每月對首頁錄入數據和疾病、手術及操作分類進行抽查，考核編碼員的編碼正確率和錄入員的首頁計算機錄入準確率，對于當月不達標者進行扣罰。

3.1.5 建立溝通渠道 病案室的主要作用是核實病案、整理病案等，是醫院病案數據集中地。病案室在控制病案信息上起著至關重要的作用，具有重要責任和職責。病案室必須與各部門溝通交流及時，對于第一手錄入信息的醫務人員與住院處、醫務科、信息科、質控科等部門之間的溝通必須加強，一旦病案出現問題各部門及時溝通，迅速解決問題，提高解決問題的效率，節約時間。

3.2 運用電子病歷系統對病案首頁數據進行質量控制

3.2.1 充分利用HIS中數據核查系統 醫院的病案負責科室必須學會使用此軟件，定期對病例進行整理，用此系統對病例進行管理，及時發現問題并進行解決[15]。

3.2.2 SQL Server數據庫在數據管理中的應用 此數據庫的運用會將全院的病例與信息緊密聯系在一起，提高工作效率，降低病例首頁信息缺失程度，提高病例質量，此數據庫特別適合大規模的醫院使用。

3.2.3 自編軟件小程序對常規數據進行展示和管

理 各個醫院可以編程新的小的程序以適應自己醫院內部使用，提高病例質量，在計算機上面可以增加控制系統，自動約束輸入者必須填寫必要內容[16-17]。

3.2.4 自主研發綜合類數據質量管理系統 醫院可以進行自主研發綜合類的數據質量管理系統[18]，從而對所有病例進行綜合管理和監督，根據本醫院處理病例的方式設計管理系統的具體內容和操作方式，使得醫護人員使用系統時得心應手，提高工作效率。

4 討論

隨著信息化技術的發展，醫院的信息管理水平也在逐漸提高。其中病案首頁數據就為信息化管理提供了數據源，為開展其他科研和管理工作提供了數據基礎，有力推動了科研檢索和醫療支付、信息統計等環節的工作，同時也為醫院評審等級，申報重點專科等相關工作提供了數據支持，有力推動了醫院的信息化、精細化管理。醫院的醫療質量管理同樣包括病案首頁數據質量來充分體現醫院管理水平和醫療質量。除此之外，病案首頁數據最為重要的作用是能夠為醫療付費和醫療服務績效評價提供數據來源，所以必須提高病案首頁數據的質量控制水平。醫院的病案首頁是患者住院信息的濃縮，是患者及醫院留存建檔的重要內容，病案首頁的質量直接體現整個醫院的醫療水平[19]。現在提升病案首頁質量主要通過：強化崗位技能的培訓、完善獎懲制度、建立溝通渠道、運用電子病歷系統對病案首頁數據進行質量控制等這幾方面進行。隨著互聯網的迅速發展，在解決電子病歷問題時，可以充分利用網絡的便捷來解決問題[20]。通過多方面的改進后，病案首頁質量會得到很大的提高，也為其他醫院提供參考。

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（收稿日期：2018-04-10） （本文編輯：李瑩瑩）