經尿道前列腺等離子電切和剜除術的療效及學習曲線分析

婁彥亭 顧燕青 周業娟 何 煒 江敦勤 方 勇王 華 陳 弓 袁存和 黃玉良 劉 軍 項立波

1. 安徽醫科大學附屬巢湖醫院泌尿外科（安徽巢湖 238000）;2. 上海交通大學附屬新華醫院崇明分院泌尿外科

前列腺增生（BPH）是泌尿男科常見的疾病，嚴重者小便滴瀝不盡合并感染、出血、結石等，影響男性生活質量，需手術治療。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）曾被認為是治療 BPH 的金標準[1]，但隨著科學技術的發展，目前衍生出了一系列腔內微創治療方法，包括前列腺電汽化術、鈥激光剜除、綠激光汽化、等離子雙極電切、等離子剜除等。本研究旨在通過分析經尿道前列腺等離子電切術（PKRP）與前列腺等離子剜除術（PKEP）在前列腺增生患者治療中的相關數據，評價其安全性、有效性及推廣意義。

資料與方法

一、臨床資料

經院倫理委員會審議同意后，采用拋擲硬幣法，對我院自2016年1月至2017年4月收治的44例前列腺增生患者進行圍手術期評估并分組。所有患者常規簽署研究知情同意書。

入院后予以完善血常規、血生化、凝血酶原時間以及尿液常規等檢查，排除糖尿病、腦血管疾病或膀胱功能紊亂等可能致膀胱收縮無力的疾病。行前列腺特異性抗原（PSA）測定，PSA高者行前列腺穿刺以排除前列腺腫瘤，穿刺后4周再行前列腺手術。常規直腸指診（DRE）。直腸彩超測定前列腺大小，前列腺質量通過彩超確定體積后計算，計算公式為：前列腺質量=左右徑×前后徑×上下徑×0.52×1.05。合并膀胱結石的患者，給予同期手術，先行碎石后單獨記錄前列腺手術的時間。剔除前列腺癌患者2例，最終入組42例患者，其中PKRP組 患者20例，年齡62～85歲，平均（69.22±5.98）歲，TPSA（4.15±3.33）ng/mL；前列腺重量30.40～80.92g，平均（56.72 ±12.00）g。PKEP組患者22例，年齡60～83歲，平均（72.40±4.99）歲，TPSA（4.59±5.30）ng/mL；前列腺重量36.04～74.30g，平均（54.61±10.82）g。兩組患者年齡、術前TPSA、前列腺重量差異無統計學意義，均交于有電切經驗的高年資主治醫師完成手術。

二、手術方法

兩組手術器械均采用日本 Olympus 等離子內窺鏡電切系統，電切功率 280W，電凝功率 100W，介質溶液為生理鹽水。連續硬膜外麻醉，取截石位，消毒鋪巾，直視下經尿道置入電切鏡，充盈膀胱觀察精阜、增生前列腺三葉、 膀胱內全貌，如合并有結石先采用鈥激光擊碎結石。

1. PKRP組：對于三葉增生的前列腺，先電切前列腺的中葉，遠側至精阜，深度至前列腺外科包膜。電切過程中，切忌過深，避免切穿膀胱三角區和膀胱頸環狀纖維組織。切除增生中葉或無中葉增生的患者，在膀胱頸 5、7 點鐘位置電切增生的兩側葉腺體至靠近精阜邊緣，可先切出兩條層次至包膜的標記溝，然后沿標記溝向兩側切緣分別予切除增生前列腺組織，最后切除膀胱頸口處和前列腺尖部。切除增生腺體的過程中要注意保護精阜和尿道括約肌。最后對創面進行修整至平直通暢，徹底止血。使用沖洗器將切除前列腺組織沖出并送病理，術后留置三腔導尿管并膀胱沖洗。

2. PKEP組：6點位置點切精阜上緣黏膜及前列腺中葉，配合電切環逆推和剝離，尋及增生前列腺腺體和前列腺外科包膜間的間隙。配合使用電切鏡鏡鞘推剝腺體，擴大間隙。自5、7點位置從膀胱頸口向精阜分別切開兩道深達外科包膜的縱溝，尖部匯合于精阜上，呈“V”字形。再從6點腺體-包膜間隙處沿外科包膜向膀胱頸逆行剝離中葉增生腺體，至膀胱部游離后，由淺入深“收獲性”切除中葉腺體并止血。然后使用電切鏡鏡鞘自精阜平面順時鐘、逆時鐘沿外科包膜間隙將增生的兩側葉腺體向近12點位置剝離，剝離過程中電切打斷無法剝離的纖維索帶，并及時止血。膀胱頸4、8點位置前列腺腺體暫不予完全剝離，12點位置使用普通電切手法自膀胱頸切開纖維組織和腺體組織，從而將整個腺體分為兩半。被分開的兩份腺體自殘留的膀胱頸部連接固定于4、8點，可再次“收獲性”切除已斷血供的腺體。修整外科包膜上未完全剝離的腺體至平直通暢，對創面進 行徹 底止血。以沖洗器沖出組織碎塊并送病理，術后留置三腔導尿管并膀胱沖洗。

三、觀察指標

術前、術后3個月由專門人員講解并指導患者填寫問卷調查國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL），尿動力學測定最大尿流率（Qmax），并記錄相關數據。手術參數記錄包括手術時間、切除組織質量、術中出血量。采用比色法測定沖洗液血紅蛋白濃度，術中出血量=血水容積（L）×血水血紅蛋白濃度（g/L）/術前血液血紅蛋白濃度（g/L）。術后參數記錄包括術后膀胱沖洗時間、 術后拔尿管時間、手術并發癥等數值。

四、統計學分析

采用 SPSS 13.0 軟件包，組間計量數據采用t檢驗，以±s 表示。計數數據采用 x2檢驗。相關性分析使用Pearson檢驗。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者術前IPSS、QoL、Qmax，術后3個月IPSS、QoL、Qmax見表1，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。但組內術后3個月IPSS、QoL較術前下降，術后3個月Qmax較術前升高， 差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術前后IPSS、QoL、Qmax的比較（±s）

表1 兩組手術前后IPSS、QoL、Qmax的比較（±s）

與術前比較, *為P＜0.05

IPSS(分) QoL(分) Qmax(ml/s) 術后IPSS(分) QoL(分) Qmax(ml/s)PKRP組 24.25±2.12 4.50±0.51 7.00±0.80 2.40±0.50* 1.25±0.64* 20.90±1.12*PKEP組 24.60±1.30 4.64±0.49 6.95±0.65 2.45±0.51* 1.14±0.71* 20.68±1.09*

兩組患者手術時長及術后導尿管留置時間差異無統計學意義（P＞0.05）。切除組織質量上PKRP組少于PKEP組，在術中出血量、膀胱沖洗時長上PKRP組均大于PKEP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

對兩組手術時長和前列腺大小進行Pearson分析，提示PKRP組手術時長和前列腺大小呈正相關（r=0.818，P＜0.001）；而PKEP組手術時長和前列腺大小無線性關系（r=-0.129，P=0.567）。PKEP組學習曲線見圖1，雖然兩組患者手術時長差異無統計學意義，但PKEP組前5例平均手術時間較長，去除學習初期患者后PKEP組手術時長為（57.88±10.03）min，同PKRP組差異有統計學意義（P=0.003），見表2。

手術并發癥中PKRP組術中穿孔發生率高于PKEP組，PKEP組拔管后尿失禁發生率高于PKRP組，兩者差異均有統計學意義（P＜0.05）。余并發癥發生率差異無統計學意義。兩組均未發生TUR綜合征，見表3。

圖1 PKEP組學習曲線

表2 兩組手術相關參數的比較（±s）

表2 兩組手術相關參數的比較（±s）

與PKEP組比較, *為P＜0.05

手術時長(min) 切除組織質量(g) 術中出血量(mL) 膀胱沖洗(h) 拔導尿管時間(d)PKRP組 75.50±21.70 28.55±9.90* 86.00±21.25* 14.90±3.19* 5.45±0.51 PKEP組 72.68±31.68 37.19±8.72 60.18±26.10 11.55±2.48 5.59±0.67

表3 兩組手術并發癥發生率的比較

討 論

前列腺增生患者老年人居多，隨中國社會人口老齡化的到來，病人數量大幅提升，且不同程度合并高血壓等并發癥。隨著科學技術的發展，TURP技術作為“金標準”這一說法越來越受到挑戰，等離子電切因其并發癥少及良好的遠期效果越來越受到青睞[2,3]。但不可否認作為經尿道前列腺手術的基礎TURP有不可替代的地位，在有電切手術經驗的基礎上進行PKRP與PKEP的學習，有助于縮短學習曲線。

本研究中，兩組患者均由有電切經驗的高年資主治醫師完成，手術均順利完成，未出現嚴重的并發癥。兩組術后3個月IPSS、QoL較術前下降，術后3個月Qmax較術前升高，證明了等離子電切系統在前列腺增生手術治療中的有效性。等離子電切系統是治療BPH 的新方法，其切割前列腺時前列腺腺體表面溫度較低，穿透組織的距離較短，對周圍組織的熱損傷較小 ，減少了膀胱刺激癥等的發生概率[4]。因其作用機制是形成閉合回路切割組織，無需使用負極板，沒有高頻電流通過人體 ，所以適用于安裝心臟起搏器的患者。其次等離子的切割能力與組織的阻抗有關，增生腺體組織切除效率高，而前列腺包膜切除效率低，所以包膜穿孔的概率降低，提高了手術安全性。并且其止血效果也較單極電凝好，術中視野清晰，出血量明顯減少。等離子組織切除后創面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，術后凝固層壞死脫落的程度減少，血痂脫落繼發出血概率降低[5,6]。另外等離子電切最大的優點是術中使用生理鹽水作為灌注液，對身體內環境的影響小，較傳統的TURP相比減少了出現TUR綜合征的概率[7]。該研究中兩組均采用的是雙極等離子電切系統，較大前列腺者手術時間大于120min，也均未發生TUR綜合癥，證實了其優越性，手術時間上更加從容。

由于同TURP的相似性，有電切經驗完成PKRP學習曲線更短，基本不需要適應過程。但是在手術時間上因其手術方法的相同性，兩者手術時間并無明顯區別[8]，所以在本研究中PKRP組的手術時間并沒有呈現隨手術例數增長而下降的趨勢，而是同前列腺的大小呈正相關。此外在切除腺體的過程中因為逐層切割的特性難免出現局部腺體殘留過多，有的在拔除導尿管后會因合并尿道水腫未完全恢復，出現尿潴留現象，在給予再次留置導尿管抗感染治療后拔除導尿管可自主排尿。且為保障均能電切至包膜層，局部電切過深，偶見包膜“穿孔”。

PKEP同既往電切方法略有不同，為找到腺體-包膜層次后反推法，學習難點在于尋找層次[9]。在最初5例手術用時較長，出血量較熟練后多，術后沖洗、留置導尿管時間較熟練后長。但在學習曲線達熟練平穩后同PKRP組相比具有較短的手術時間，沖洗時間也較少。本研究中PKEP組拔除導尿管后尿失禁多于PKRP組，但經積極提肛運動鍛煉后，術后3個月復診無真性尿失禁。分析原因考慮在剜除剝離腺體的過程中使用鏡鞘剝離腺體，外括約肌受到過多牽拉和擠壓，括約肌功能因此暫時性受損[10]。且因其較PKRP剜除增生腺體更徹底，術后膀胱出口阻力更低。若合并膀胱逼尿肌功能不穩定、前列腺窩炎癥刺激外括約肌關閉機制失靈等原因，則拔出導尿管后尿失禁發生率高[11]。PKEP的優點也是確切的，首先PKEP自包膜-腺體層次切斷血管，而前列腺的血供自包膜-腺體呈樹枝狀分布，PKEP自血管的“起點”止血，同PKRP相比避免了多次切開血管分支后的反復出血，減少了出血量，也使得手術視野更清晰。其次手術伊始便尋及前列腺包膜，自腺體-包膜層次的推剝+切除，使得對增生腺體的切除更徹底，切除的腺體更多，本研究中PKEP組同PKRP組相比較，術中出血較少，而切除的前列腺組織較多，同國內其他學者的研究相仿[12]。并且因為PKEP可以達到等同開放手術剝除前列腺的效果，更加徹底的切除增生腺體有助更好的改善患者術后排尿，延長了前列腺患者再次需要手術的時間[13]。再者PKEP較PKRP手術時長短，尤其是對較大體積的前列腺增生腺體更具優越性。最后PKEP利用了鏡鞘的鈍性分離作用，且手術過程視野清晰，減少了前列腺包膜電切穿孔的發生率[14,15]。

綜上所述，PKRP及PKEP被證實是安全、有效的。在已有TURP的基礎上，PKRP的熟練并不需要特殊技巧，PKEP的學習曲線也并不長。PKEP因其特性切除腺體更徹底、出血少、縮短手術時間，且對大體積前列腺更有優勢。此外，在已開展PKRP的單位開展PKEP不需另購特殊器械，根據醫院的現有設備均可施行，值得推廣。