雙氯芬酸鈉栓劑在一次性包皮環切器行小兒包皮環切術圍手術期中的臨床應用

黃郁蘭 鄧子香 廖 瑩 劉 敏

贛南醫學院第一附屬醫院（江西贛州 341000）

小兒包莖/包皮過長是泌尿外科常見的生殖系統畸形，對于包莖和明顯的包皮過長尤其曾經有過包皮水腫、反復包皮/陰莖頭感染以及包皮嵌頓等均有明確手術指征[1]。隨著父母性健康意識的不斷提高和對生殖器官發育的密切關注，越來越多的患兒接受包皮手術而且手術年齡越來越小[2]。一次性包皮環切縫合器較傳統手術相比具有以下優勢：縮短手術時間、減輕術后水腫和減少切口裂、感染等并發癥[3]。該術式具有微創手術特點，已經得到廣泛應用。但術中術后短期內較為劇痛仍然無法避免[4]。為此作者選取了2016年2月至2017年7月我院門診手術室治療的64例包莖/包皮過長患兒，觀察分析在利多卡因局部麻醉基礎上圍手術期使用雙氯芬酸鈉栓劑的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2016年2月至2017年7月診治的小兒包莖/包皮過長患兒64例，根據抽簽法（簽不返回法），隨機將患兒分為干預組和對照組。干預組患兒32例，年齡5～12歲，平均年齡（7.80±0.49）歲；對照組32例年齡6～13歲，平均年齡（7.40±0.68）歲。

排除標準：陰莖體發育不良、急性包皮感染、埋藏陰莖和隱匿性陰莖導致的包皮相對過長、尿道下裂等先天性生殖器發育不良患兒、利多卡因過敏者等。本次臨床觀察已經獲得醫院倫理會同意，且患兒監護人均同意接受新型一次性包皮切割縫合器行包皮環切術并簽署知情同意書。

二、方法

（一）術前準備

兩組患兒均需要完善術前血常規、凝血功能。

（二）術中麻醉和手術方式

1. 測量：一次性包皮切割縫合器（奛牌，專利號：ZL201110130054.6；器械號：150581G1470N；生產廠家：常熟市亨利醫療器械有限公司）產品自帶測量板孔測量陰莖周徑并選取相對應的器械型號，介于兩種型號之間，選擇較小型號。

2. 消毒麻醉：術區碘伏消毒鋪巾后用1%利多卡因陰莖根部局部麻醉，麻醉效果顯現后分離陰莖頭和包皮內板之間的粘連，分離粘連暴露出冠狀溝，清理冠狀溝包皮垢，其后陰莖頭再次消毒。存在包皮口狹窄的，須從陰莖背側切開（注意盡量避開粗大的靜脈）。（3）手術操作。一次性包皮切割縫合器行包皮環切術的手術步驟基本相同[5]。小兒包皮較成人彈性差、更脆弱，手術過程牽拉動作應輕柔，可濕潤包皮內板使鐘型底座更易置入包皮陰莖頭兩者間隙。

3. 干預方法：干預組和對照組干預方法的不同體現在：干預組圍手術期使用肛塞雙氯芬酸鈉栓劑，而對照組沒有。干預組方法：（1）術前超前使用雙氯芬酸鈉栓劑塞肛（50mg/栓），術前0.5h左右戴手套將水潤栓劑塞入深及肛門2cm處，確保指退后藥物不再排出。術后間隔4～6h可重復使用，總量不超過200mg/d；（2）術晚臨睡前使用一次 ；（3）術后第3天術區換藥前0.5h使用一次栓劑。使用量：5～7歲，0.5顆；8～12歲，2/3顆。對照組方法：術后多種途徑和小兒多溝通、安撫，包括播放動畫片、美食、游戲和玩具，等試圖分散其注意力，緩解其疼痛。

三、評價方法

觀察內容包括7個不同時間段疼即手術時、術后1h、術后4h、術后當晚、術后第1天、術后第2天和術后第3天（術區換藥時間）的疼痛程度和術后3d夜間睡眠質量兩方面內容。⑴不同時間段疼痛程度評價。評價方法采用目前流行的視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度[6]。將疼痛程度分類定義為輕中重度，0～2級定義為輕度：無痛或輕微疼痛，面部表情無改變、無任何反應，局部無痛或輕微痛感；4～6級定義中度：面部表情緊張、皺眉，局部感覺刺痛。8～10級定義為重度：有縮回四肢的抵抗動作，張口甚至呻吟、尖叫，手術部位疼痛難以忍受。分別在手術時、術后1h、術后4h、術后當晚、術后第1天、術后第2天和術后第3天（術區換藥時間）共7個時間段觀察評價。術后3d夜間睡眠質量通過李建明等[7]編制的睡眠狀況自評量表（SRSS），選取其中6個因子形成簡化后的SRSS，更能反映單次睡眠情況。簡化量表評測項目包括睡眠不足、睡眠效率、覺醒不足、睡眠時間、入睡困難和失眠不穩6個因子。每個因子分5級評分，總分最低6分，最高30分。得分越低說明睡眠質量越好；反之則差。

四、統計學方法

采用SPSS統計軟件，不同時間段VAS疼痛程度和簡化SRSS評分兩組間不同時間點的總體比較，采用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患兒手術時、術后1h、術后4h、術后當晚、術后第1天、術后第2天和術后第3天（術區換藥時間）共7個時間段疼痛程度比較，采用Mann-Whiteny檢驗，結果為干預組總體疼痛程度輕于對照組（P＜0.001，表1）。

通過兩組患兒在術后3晚簡化SRSS量表評分比較，干預組睡眠質量優于對照組（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患兒不同時間段VAS疼痛程度比較 (n)

表2 術后3晚兩組簡化SRSS評分比較 （±s，分）

表2 術后3晚兩組簡化SRSS評分比較 （±s，分）

與干預組比較, *為P＜0.05

術后第1晚 第2晚 第3晚干預組(n=32) 15.87±3.14 9.75±2.25 8.78±1.76對照組(n=32) 21.93±4.27* 16.99±3.68* 13.22±2.74*

討 論

包莖/包皮過長是兒童最常見的外生殖器發育畸形，小兒包皮的發育過程和年齡并沒有一致的相關性[8,9]，所以很多學者主張新生兒行包皮手術，多數認為手術時間選擇在學齡前[10]。隨著手術器械不斷發展和創新，一次性包皮切割縫合器行包皮環切術能過克服傳統手術手術創面大、分離多、出血量多、切口不整齊美觀及愈合慢等缺點，具有微創手術特點，現今已廣泛用于臨床。而且該術式手術時間短、操作簡單，尤其適合外科門診開展小兒包皮手術。

盡管兩種術式均有陰莖根部局部麻醉手術步驟[11]，但因為包皮具有豐富的神經末梢，小兒與成人一樣可感知劇烈疼痛。臨床上常低估小兒疼痛程度，而高估了止痛藥物的危害和不良反應，又由于對鎮痛藥危害和成癮性的懼怕而不提倡使用[12]。而術后鎮痛不全不但影響患兒恢復，甚至促成并發癥的發生，包括長期的行為改變、對疼痛耐受力降低[13]和短期的睡眠改變。小兒包皮手術術后鎮痛不全，尤其在術后3d內，患兒常常因為術區疼痛等原因睡眠質量下降，表現為入睡困難、多次夜間醒來（睡眠不穩）、睡眠時間縮短等，甚至整夜失眠。

有研究指出適合成人的術后鎮痛方法基本均可以運用于小兒，但是小兒鎮痛方式應根據年齡、體質和解剖生理特點，實施個體化的鎮痛模式[14]。小兒止痛藥物使用遵循的原則：（1）用藥方式盡量簡單化如口服、塞肛 ；（2）多模式鎮痛：力爭在最佳鎮痛劑量、最小并發癥、最低費用間尋找到平衡點[15]；（3）提倡“超前鎮痛”。術后鎮痛的治療最好從術前開始，止痛藥在術后疼痛發生之前即可降低中樞傷害感受神經元的敏感性，能消除或減輕急性疼痛及術后的異常感受性及其所引起的行為改變，術后鎮痛效果必然得到加強。圍術期多模式鎮痛被看作是加速術后康復的“快通道”[16]。

雙氯芬酸鈉為非甾體類抗炎藥（NSAIDs），雙氯芬酸鈉栓已生產出兒童專用的制劑，在兒童患者應用的安全性已得到藥理學和臨床的證明[17]。該藥作成栓劑塞肛，易為患兒所接受，而且直腸給藥直接通過肛管黏膜吸收而不通過肝腸循環，避免了胃腸道反應以及肝臟首過效應。口服后1/2h～1h可達峰值，效果持續6～8h。從解剖位置上來說陰莖和肛腸兩者位置更接近，共同接受會陰部神經支配，藥物起效時間更短。目前該藥物在臨床上已應用廣泛，在婦產科術后、前列腺增生術后和肛門直腸疾病術后[18]等下腹部手術，報道較多。藥物安全性方面，蘇娜等[19]在《中國期刊全文數據庫》（CNKI）中對1994年至2008年國內醫藥期刊報道的有關雙氯芬酸鈉所致不良反應（ADR）進行檢索統計，共查閱到文獻29篇，涉及患者31例。結果發現小兒ADR發生率（3.23%，1/31），藥物劑型主要是非栓劑類（93.5%，29/31），無小兒過敏性休克報道。ADR中無死亡病例報道。國內雙氯芬酸鈉栓劑多使用在小兒發熱治療中。雙氯芬酸鈉栓劑無明顯禁忌證，僅對直腸炎患兒禁用。國內外尚沒有一次性包皮環切器行小兒包皮環切術圍手術期應用雙氯芬酸鈉栓劑的臨床研究的報道[20]。使用雙氯芬酸鈉栓劑最為常見的副作用是出汗，因此術后應鼓勵患兒術后多飲水。

本研究對一次性包皮環切器行小兒包皮環切術圍手術期應用雙氯芬酸鈉栓劑的臨床效果進行研究，評價該藥的術前“超前鎮痛”、術后各時間段鎮痛效果和對術后3d睡眠質量的影響。通過隨機對照分析，本資料分析發現：（1）圍手術期各時間段疼痛程度干預組均輕于對照組，表明術前0.5h超前給藥可有效減輕麻醉時針刺給藥和術后疼痛感覺，能有效銜接利多卡因麻醉劑麻醉消退期。小兒包皮術后仍感疼痛的，間隔4h后可續用該栓劑；（2）臨睡前超前使用該栓劑可明顯改善術后3d的睡眠質量，恢復患兒精力，提高患兒舒適度和家長的滿意度；（3）大多數患兒在術區換藥，分離敷料時會感到劇痛的抗拒操作。患兒術區換藥前0.5h超前使用雙氯芬酸鈉栓劑，能有效緩解術區換藥時區疼痛，使其更配合換藥操作。

因此，圍手術期肛塞雙氯芬酸鈉栓劑鎮痛在小兒包皮切割縫合器手術中及術后鎮痛效果明確，患兒術后睡眠質量較好，給藥方式患兒接受好，患兒家長滿意度高，未有不良反應發生，值得臨床推廣。