急性缺血性腦卒中患者遠期預后的預測因子分析

袁水生 馬芳杰 韓麗華

1)鄭州市第九人民醫院神經內科二，河南 鄭州 450000 2)惠濟區人民醫院，河南 鄭州 450000 3)河南省中醫院，河南 鄭州 450000

急性腦卒中患者中80%為缺血性腦卒中，嚴重影響患者的生活質量[1-4]。WHO數據顯示，全球范圍內每年500萬患者永久喪失運動功能和生活自理能力[5-10]。血管內皮產生的低濃度NO有助于控制局部血管的舒張，但高濃度的NO能夠導致大量自由基的產生。目前研究顯示，腦缺氧時NO的生成顯著增加，臨床樣本中僅能檢測NOx[11-18]。AM是由中樞神經系統及周圍組織諸多區域產生的血管舒張肽，其通過缺氧誘導型因子-1途徑的激活在缺氧條件下表達上調[19]。因此，本研究檢測急性腦卒中患者的血壓、外周血NOx及AM水平，探討其與腦梗死體積、神經損害嚴重程度及功能的關系。

1 資料與方法

1．1研究對象2013-12—2016-12至鄭州市第九人民醫院就診的急性缺血性腦卒中82例患者，納入標準：經MRI檢查明確診斷的急性缺血性腦卒中，病程24 h內，排除嚴重系統性疾病患者。本研究所有操作及相關內容均經我院倫理委員會及患者本人或家屬知情同意。82例患者中男44例，女38例，年齡(74.2±11.8)歲；27例(32.9%)為動脈粥樣硬化血栓性腦卒中，29例(35.4%)為心源性腦卒中，26例(31.7%)為腔隙性腦卒中。入院時平均NIHSS評分3分，平均梗死病灶體積3.95 cm3。選取年齡匹配的健康者40例為對照組，男24例，女16例；年齡(73.8±12.6)歲。

1．2資料的采集與評估收集患者的一般資料與住院后的生命體征監測數據；入院當天、24 h后、1周及3個月的神經損害嚴重程度評估；3個月時的功能預后Rankin量表評估；此外，第1天、第2天和第7天采集血漿樣品，定量分析NO和AM在外周循環中的含量，通過MRI捕獲的圖像比較第1～7天腦卒中區域的進展情況。

1．2．1 NOx含量檢測：通過使用基于臭氧化學發光的檢測方法，測定血漿中的NOx含量間接反映NO的表達水平，血漿樣品于0.8 mol/L NaOH和16% ZnSO4溶液(比例1/0.5/0.5，Sigma-Aldrich)內脫蛋白處理；室溫下10 000×g離心5 min后除去所得上清液，用于NO分析儀(GE Analytical)中的化學發光選項進行分析；通過與標準的硝酸鈉溶液對比獲得NOx濃度，最終NOx數值單位為μmol/L。

1．2．2 AM表達水平檢測：按照產品的使用說明書，通過放射免疫測定(RIA)試劑盒(Phoenix Europe GmbH)進行測定。將1 mL樣品稀釋于等體積0.1%堿處理的酪蛋白磷酸鹽緩沖鹽水，去除AM結合蛋白及補體因子H；通過C-18基質及3 mL 80%異丙醇洗脫出肽鏈部分，然后通過RIA測定凍干提取物中的AM含量。

1．3統計學分析采用SPSS 21.0軟件，單變量分析采用Pearson卡方檢驗，連續變量采取Student's檢驗，多變量采取二元Logistic回歸分析，受試者工作特征曲線分析評估潛在的預測性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1血壓水平變異性血壓變異性與患者神經損害的嚴重程度及梗死區域相關，入院時所有患者的收縮壓(SAP)和舒張壓(DAP)(162.5±32.6)mmHg和(86.2±19.5)mmHg，60例有高血壓史；入院時及治療后第1天、第2天女性患者的SAP顯著高于男性(P<0.05)，但第3天后無顯著差異；DAP未觀察到性別差異，且與高血壓史無關；治療后第1天患者的SAP與DAP均顯著降低，且第1～2天SAP呈進一步降低趨勢(P<0.05)；24 h時通過NIHSS量表評估患者的神經功能缺損程度，并與血壓進行關聯分析顯示，NIHSS評分>3的患者SAP水平更高(入院P=0.003；第1天P=0.01；第2天P=0.007)。幾乎所有的變異性參數在女性患者內更高，同時NIHSS量表評估顯示的24 h及7 d內神經功能缺損程度較高的患者，血壓的變異性亦較為顯著；梗死病灶范圍分析顯示，7 d內病灶進展患者的血壓變異性高于梗死病灶未進展者(P<0.05)。

2．2 NOx表達水平檢測腦卒中后前2 d與正常人群相比，腦卒中患者的NOx水平顯著降低，健康人群內NOx 14.8 μmol/L(11.6～16.8)，且女性顯著高于男性，腦卒中患者中未觀察到性別差異；NOx水平與神經損傷嚴重程度進行關聯分析顯示，第1天NIHSS≤3的患者在第2天具有更高的NOx值(圖1)。

2．3 AM表達水平檢測腦卒中后前2 d患者的AM水平顯著高于健康對照組，后者的表達水平平均392.5 pg/mL，未觀察到性別及年齡組的差異；卒中患者于第7天時基本與對照組水平一致，女性患者的AM水平顯著高于男性；若患者腦卒中之前服用過抗凝藥或他汀類藥物，第2天檢測AM水平顯著偏低。

有高血壓史患者的AM水平自第1～7天的下降速率顯著較快；入院時AM水平與神經損傷水平之間無顯著關聯；然而第1天具有較高NIHSS評分(>3)的患者在第2天AM水平顯著更高；第7天測量的NIHSS值與治療后第1天和第2天獲得的AM值存在類似的關聯；ROC曲線分析表明，AM水平的最佳閾值528.3 pg/mL，曲線下面積0.716(95%置信區間0.574～0.817)，靈敏度68.5%，特異性56.2%(圖2)。

2．4抗凝劑與抗高血壓藥物的保護作用之前服用抗凝劑與抗高血壓藥物可一定程度上抑制梗死病灶的進一步進展，僅先前使用抗高血壓藥或抗凝劑治療患者的梗死病灶未出現顯著進展；入院或24 h評估NIHSS評分>3與病灶進展存在線性關聯，同時大血管閉塞的患者病灶繼續進展的可能性更高(P=0.03，表1)。

注：*P<0.05圖1 腦卒中患者與健康人群NOx表達水平比較及與神經損傷嚴重程度的關聯分析

參數病灶區域擴大是否P值性別/女18(47.4)20(52.6)0.086年齡/歲71.48±13.4173.52±12.880.165高血壓15(32.6)31(67.4)0.75糖尿病6(25.0)18(75.0)0.12血脂異常12(38.7)19(61.3)0.52缺血性心肌病3(30.0)7(70.0)0.48房顫史10(47.6)11(52.4)0.53服用抗高血壓藥物13(28.3)33(71.7)0.03服用他汀類藥物9(30.0)21(70.0)0.08服用抗凝藥物5(20.0)20(80.0)0.01基礎NIHSS評分7(2～12)2(1～4)0.008腦卒中后24 h NIHSS評分5(1～6)1(0～3)0.01體溫升高9(64.2)5(35.8)0.09大血管閉塞12(75.0)4(25.0)0.03NOx持續升高1.5(0～8.2)6.2(2.1～13.5)0.04動脈粥樣硬化性腦卒中8(26.7)22(73.3)心源性腦卒中10(30.3)23(79.7)腔隙性腦卒中6(46.1)7(53.9)

注：*P<0.05圖2 腦卒中患者與健康人群AM表達水平比較及與神經損傷嚴重程度的關聯分析

3 討論

目前研究報道，住院期間服用藥物可以明顯降低缺血性腦卒中的病死率[20-22]。研究之前女性患者的SAP高于男性，盡管具有類似的危險因素，但這種性別上的差異亦可見于其他已有的報道[23-27]。高血壓患者在腦卒中后24 h內神經損害嚴重程度評分相對更高，表明降低血壓是減輕腦損傷的有效策略之一。大部分研究證實，高血壓與臨床預后差異有相關性[28-30]。高血壓可誘導腦水腫及出血性轉化，而低血壓則有助于梗死區域內半暗帶的轉化。抗高血壓治療的介入研究表明，在急性期降低血壓相對安全，且可明顯降低3個月內的病死率。本研究中具有較高NIHSS評分的女性患者的血壓變異性明顯增加，提示血壓的變異性一定程度上能夠反映患者的臨床結局。

腦卒中患者的外周NOx濃度顯著低于健康對照組，部分研究中其水平升高，可能原因為測量NOx的方法不同或由于內皮功能障礙導致L-精氨酸途徑的代謝異常所致，同時還應考慮非依賴NOS所產生的NO的相關影響[31-33]。本研究中患者在腦卒中后1周NOx水平逐漸恢復正常水平，腦卒中后2 d內的水平升高是相對具有保護意義的，可以輔助預測7 d～3個月時神經及功能恢復的可能結果，而第3天開始的水平升高則提示腦梗死區域擴大化，因此體現了NO的血管舒張效應[19]。

腦卒中患者體內的腎上腺髓質素表達水平升高，與已有的文獻報道一致[34-37]，腦卒中后2 d內的表達水平升高程度與1周及3個月時的神經功能缺損程度相關，ROC曲線亦證實AM值升高幅度越大患者的預后越差。有研究表明，腦室內注射AM可導致缺血性損傷加重，這種有害作用主要通過免疫系統的調節介導，腦卒中患者的白細胞內可見AM 的過量表達，其與腦卒中的嚴重程度相關[38-41]。盡管AM在梗死的組織內具有一定的神經保護作用，臨床觀察提示AM表達水平可能是卒中嚴重程度的體現。本研究表明，腦卒中前服用抗凝集藥物或他汀類藥物的患者第2天檢測AM水平偏低，后者是大家所熟悉的降脂藥物，同時亦具備一定的抗氧化及細胞保護作用[42-46]。