胸部CT在糖尿病患者合并肺結核疾病中的應用價值分析

鄒夏斐 劉崢艷 馬德容

[摘要] 目的 分析和研究糖尿病患者合并肺結核首次胸部CT影像特點，進一步提高對糖尿病合并肺結核患者的胸部CT影像認知。方法 回顧性分析該院2014年3月—2017年10月收治的94例糖尿病合并肺結核患者首次胸部CT檢查，從肺部病灶的形態特點及密度、分布位置、并發改變三方面進行分析其CT影像學特征。結果 糖尿病合并肺結核患者肺部病灶可分布在非典型部位，病灶可多葉或多段分布，病灶以滲出實變、空洞為主，多種形態并存，進展快、吸收慢。結論 該次研究發現糖尿病合并肺結核患者胸部CT表現有一定特征性表現，臨床醫師可以在CT影像表現基礎上結合實驗室檢查、穿刺、痰培養、纖維支氣管鏡等多種檢查方式來進一步明確診斷或明確肺結核有無活動性，以便早期、及時、合理治療，控制傳染疫情。

[關鍵詞] 糖尿??；肺結核；胸部CT

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）05（b）-0043-02

從20世紀80年代中期以來，結核病出現全球化惡性趨勢，大多數結核病疫情很低的發達國家結核病卷土重來，眾多發展中國家的結核病疫情出現明顯回升，在我國具有高感染率、高發病率高、死亡率、地區患病率差異較大等特點[1]。結核病也是我國重點控制的主要疾病之一，結核病是一種慢性消耗性疾病，而在糖尿病基礎上合并肺結核的發生率較非糖尿病患者明顯增高，且結核病情難以控制，該文特地搜集了2014年3月—2017年10月收治的94例糖尿病合并肺結核病首次胸部CT影像，從病灶形態、密度、分布位置、伴隨改變等來更全面的了解糖尿病患者合并肺結核疾病的胸部CT影像學表現，進一步提高對糖尿病患者合并肺結核的胸部CT影像認知，提高治愈率，改善預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收集被證實為糖尿病合并肺結核且經過規范治療后好轉或治愈的94例患者的首次胸部CT影像圖像。所有患者餐前血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均符合世界衛生組織的診斷標準[2]。糖尿病病程3～18年，其中32例患者伴有典型多飲多食多尿癥狀。94例患者中男性61例，年齡51～76歲，女性33例，年齡42～73歲，其中65例患者經抗結核治療3個月后復查好轉，7例經纖維支氣管鏡確診，5例經活檢穿刺確診，17例痰培養陽性。部分患者有不同程度的臨床癥狀，少部分患者伴有結核中毒癥狀，其中發熱盜汗24例（25.53%），咳血29例（30.85%），表現為乏力、食欲減退及體重減輕42例（44.68%），女性月經不調者2例（0.06%），表現為咳嗽、胸痛、胸悶者、氣促74例（78.72%）。8例患者癥狀表現并不明顯。

1.2 掃描及觀察方法

所收集94例患者中64例行美國GE Highspeed雙排螺旋CT掃描，30例行美國GE optima680 64排螺旋CT掃描，層厚層距0.5 cm，行64排CT掃描者全部0.625 mm薄層重建及常規冠狀位重建，掃描范圍肺尖至肺底，掃描時采取仰臥位，去除受檢部位金屬異物，均在吸氣末摒氣掃描，所有患者均采用螺旋CT平掃檢查，未實施增強掃描。所有患者CT影像采用肺窗、軟組織窗及骨窗3種窗寬窗位觀片，必要時適當微調窗寬窗位，以適應個體觀片習慣。

2 結果

2.1 病變形態特點及密度

①實變及滲出性病灶：表現為邊緣模糊的斑片狀或大片狀密度增高影，密度不均勻，形態欠規則，可合并支氣管通氣，大小范圍不等，可散在多發，可呈在一個肺段或多個肺段分布。病理基礎為炎性改變滲出至充盈肺泡或支氣管，主要出現在發病起始及病變惡化復發階段。該組共出現69人次（占比73.40%）。

②多發結節性病灶：表現為邊界欠清晰的實性結節，少部分病灶內見點片狀鈣化灶，直徑大小不等，多小與3 cm。病理基礎為滲出病灶不能夠被完全吸收消除，形成結核性肉芽組織包裹。該組共出現25人次（占比26.59%）。

③空洞：表現為洞壁不光整，厚薄不一，周圍可伴有滲出性病灶，部分患者多發或呈蜂窩樣囊狀薄壁空洞樣改變[3]。病理基礎為結核病灶干酪樣壞死液化經支氣管引留排除后形成。該組共出現61人次（占比64.89%）。

④支氣管壁增厚：表現為支氣管壁局限性增厚或形成局限性突起。病理基礎為支氣管壁受到結核桿菌侵犯，使支氣管壁充血水腫，形成結核性肉芽腫。該組共出現1人次（占比1.06%）。

⑤纖維條索影：主要表現為長短不一的條索狀密度增高影。病理基礎為滲出灶或增殖灶愈合吸收后殘留。該組共出現26人次（占比27.66%）。結核病灶通常以一種病灶為主，多種形態并存形式出現。

2.2 伴隨表現

該組病例中伴隨胸腔積液及葉間裂積液43例（占比45.74%），脊柱結核伴椎旁寒性膿瘍2例（占比0.02%），縱隔或肺門淋巴結腫大或干酪樣壞死15例（占比15.96%），腎臟結核1例（占比0.01%）。部分患者后期復查多伴有縱隔及肺門偏移，支氣管牽拉，肺部容積縮小，肺部結節樣鈣化，胸膜肥厚粘膜鈣化等改變。

2.3 病變分布部位

多葉或多段分布者78例（占比82.98%），上葉尖后段及下葉背段64例（占比68.09%），右肺中葉12例（占比12.77%），左肺舌葉8例（占比0.09%），下葉基底段41例（占比43.62%）。

3 討論

隨著我國人口老年化程度漸漸加重、體力勞動的減少及生活節奏的加快、體重的增加，糖尿病患病率逐漸上升且年輕化。糖尿病患者容易合并肺結核，且有逐年增加的趨勢，其患病率約為單純性肺結核的4～8倍[4]。引起高患病率的可能原因有：①糖尿病引起患者肺部小血管硬化及結構異常，更容易使結核桿菌定居、繁殖繼而并發感染。②血糖過高導致機體滲透壓增高，粒細胞吞噬功能降低，結核桿菌不能被有效吞噬殺滅。③代謝紊亂導致肝臟轉化維生素A的功能下降，引起維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破壞，機體防御功能減退，使糖尿病患者成為肺結核易感人群之一，更容易感染結核桿菌[5]。④脂肪、蛋白質代謝利用紊亂，脂肪分解，導致肺組織及血管內含糖量較高，為結核桿菌的生長提供良好生長環境，使結核桿菌迅速增長繁殖。

糖尿病合并肺結核患者主要臨床特點：①患者年齡偏大，以中老年居多，痰培養陽性率較高。②血糖過高使肺結核易發或加重，肺結核導致糖尿病患者血糖難以控制，糖尿病與肺結核可互為不利因素，相互促進對方病情的發展[6]。糖尿病對肺結核肺結核的治療的不利影響較大，必須在控制好血糖的基礎上治療肺結核才能夠奏效[7]。③結核病情進展迅速，該組病例中有3例患者發病前2周左右時間常規胸片體檢未見明顯異常發現。④治療復雜，部分抗結核用藥誘發肝臟損害，使糖代謝紊亂，血糖控制不易，出現顧此失彼的情況[8]。⑤部分患者機體免疫力下降，治療周期要適當延長。⑥影像觀察以滲出及實變病灶為主，可多種病灶形態并存，發病類型以浸潤性肺結核居多[9]。⑦病灶分布散亂，不局限于上肺，可多肺段分布，幾乎可以發生于任何肺段。⑧臨床癥狀及體征特異性較低、明確診斷常常較困難。因此對于糖尿病患者合并肺結核必須引起足夠的重視。

目前X線平片較廣泛應用于肺部檢查，但由于X線平片是重疊影像，而胸部CT具有無創傷性檢查、可重復性、斷層成像、掃描速度快、具有較高的空間分辨力、多排螺旋CT可以進行薄層及任意角度重建等優點，且對病灶的位置、形態、密度等細微改變觀察更細致，診斷準確率及病灶發現率較胸部平片有大幅度提高，已成為診斷和排查肺結核的首選檢查項目，低放射劑量螺旋CT更逐漸成為肺部疾病篩查的常規手段。由于造影劑誘發糖尿病患者腎臟損傷可能性較高，甚至誘發腎衰竭，因此對于糖尿病病人尤其伴有腎功能不全者應盡可能避免增強CT掃描，對造影劑過敏者嚴格禁止使用，該組收錄94例患者全部采用螺旋CT平掃檢查。該次研究發現糖尿病患者合并肺結核首次胸部CT表現有一定特征性表現，與單純性肺結核相比病灶可分布在非典型部位，病灶多葉、多肺段或快肺段分布，病灶形態特點以滲出實變為主、可多種形態并存，進展快、吸收慢，并且患者可能伴發胸腔積液、縱隔淋巴結腫大或干酪樣壞死、脊柱結核、腎結核等表現，因此對于有上述表現者應該要考慮糖尿病合并肺結核的可能性，將他們都要列于可疑肺結核患者中進行篩查，提醒臨床醫師可以結合患者癥狀、實驗室檢查、穿刺、痰培養、纖維支氣管鏡等多種檢查方式或診斷性治療來進一步明確診斷或明確肺結核有無活動性，以力求達到不漏診誤診、早期診斷、早期治療、及時治療及合理規范治療目的，提高治愈率，縮短治療周期，提高生活質量，減少肺外結核或并發癥的發生，控制結核病傳染疫情，降低死亡率。

[參考文獻]

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[3] 張強，羅穎梅，曾樂飛，等.45例糖尿病合并肺結核的胸部X線及CT分析[J].中國CT和MRI雜志，2012，10（1）：38-39.

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[8] 王德志.糖尿病合并肺結核患者的臨床CT影像分析[J].糖尿病新世界.2015，35（3）：107.

[9] 曾芬，胡立紅.糖尿病合并肺結核臨床特點及診治分析[J].糖尿病新世界.2017，20（15）：43-44.

（收稿日期：2018-02-27）