不同液體管理方案對ICU老年重癥顱腦損傷術后患者組織氧合及腸功能的影響

劉曉菲

（菏澤醫學專科學校護理系，山東 菏澤 274000）

在發生重型顱腦損傷后，機體由于創傷發生應激反應，常會發生嚴重的代謝障礙，尤其對于老年患者而言，由于其特有的生理特點，在發生顱腦外傷時經常會合并身體其他部位的損傷，此外大部分老年人合并有內科疾病，治療方案的制定與貫徹均容易遇到困難，因此，臨床老年重癥顱腦損傷患者的治療現狀并不理想，致殘率和致死率較高[1,2]。老年重癥腦損傷急性期常伴發嚴重的營養代謝失衡，據此分析如在早期給予合理的營養支持，為機體創傷提供恢復所必需的能量，能夠增加患者的抵抗力，將有利于患者的愈后，減少并發癥的發生[3]。本文對72例ICU老年重癥顱腦損傷患者分別給予不同的液體管理方案，以術后患者的組織氧合及腸功能改善情況為觀測指標，評價其對于老年重癥顱腦損傷的影響，下面是具體報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取72例顱腦損傷且早2015年1月到2017年1月之間來我院診治的患者進行研究，其中男28例，女46例，年齡52～63歲，平均年齡（54.9±6.2）歲。所有患者中受傷的原因包括39例建筑墜落、23例為交通事故；其中有12例蛛網膜下出血、18例腦挫傷、22例硬膜外血腫、11例腦內血腫和9例硬膜下血腫。排除患有嚴重系統性疾病、消化道應激性潰瘍、糖尿病及甲狀腺功能亢進患者。按照每組36例患者分成隨機兩組，在年齡、性別等有關臨床資料上，兩組間的情況相似，可進行比較 (P＞0.05)。

1.2 方法

對照組采用腸內營養和腸外營養支持的序貫療法，入ICU24小時內即對患者進行全腸外營養治療，經中心靜脈導管勻速滴注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、葡萄糖注射液及人體其他必需維生素，入院7天后以鼻飼的方式給予患者場內營養支持，直到患者能夠正常吃飯。

采用早期腸內營養支持用于觀察組的患者，患者入ICU24小時內經鼻胃管進行鼻飼，通過腸內營養泵勻速滴注腸內營養混懸劑及乳劑。第一天向機體輸入腸內營養液總量的50%，其余部分經靜脈補充；第二天全部營養液均經鼻胃管給出，直到患者可以正常吃飯。兩組患者所補充的營養液成分全部相同，包括糖、脂肪和蛋白質，同時使用胰島素對患者進行拮抗，胰島素與糖比例為1：4.

1.3 觀察指標

（1）循環功能監測。治療后對兩組患者均進行檢測血常規、血氣分析、血生化指標，對CVP、肺動脈楔壓(PAWP)、平均肺動脈壓(MPAP)，計算肺循環阻力(PVR)、外周循環阻力(SVR)、氧攝取率(O2ER)動脈血氧含量(CaO2)進行記錄；采用撓動脈穿刺對MAP進行檢測。（2）組織氧合情況監測。對留取標本做血氣分析，測定其中血紅蛋白(Hb)及動脈血乳酸濃度(Lac)。相關計算公式下：DO2=1.34×CO×Hb×SaO2；VO2=1.34×CO×Hb×(SaO2-SvO2)；O2ER=VO2／DO2。其中Hb為血紅蛋白，CO為心排血量，DO2為氧輸送，SaO2為動脈血氧飽和度，VO2為氧消耗。（3）對兩組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣和排便時間，腹瀉、腹脹發生的情況進行統計和對比。

1.4 統計學分析

使用SPSS20.0軟件處理統計學數據，分別用t和x2檢驗組間和計數資料，用±s表示計量資料，當p＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后循環功能指標比較

觀察組的HR、CVP 、MAP、PAWP、MPAP、CO、PVR、SVR及Lac較對照組均可見顯著改善(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者循環功能指標對比分析(±s)

表1 兩組患者循環功能指標對比分析(±s)

Lac(mmol/L)觀察組 36 73.2±9.3 8.9±2.1 86.2±11.3 12.9±5.2 19.3±3.2 5.1±2.0 18.3±4.0 113.3±19.8 2.9±1.5對照組 36 90.3±9.5 7.6±1.3 76.9±9.5 15.1±6.2 26.6±5.3 6.7±2.1 26.2±5.3 105.4±18.3 3.8±1.9 t值 5.983 4.782 6.284 5.845 6.652 4.281 5.528 7.092 5.013 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 HR(次/min) CVP(mmHg)MAP(mmHg)PAWP(mmHg)(mmHg) CO(L/min) PVR(kpA.S.L-1)MPAP SVR(kpA.S.L-1)

2.2 兩組患者氧代謝指標比較

比較各項氧代謝指標，觀察組改善程度優于對照組，形成統

計學差異 (P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者氧代謝指標對比分析(±s)

表2 兩組患者氧代謝指標對比分析(±s)

組別 例數 PaO2(mmHg) PvO2(mmHg) PvCO2(mmHg)DO2(ml.min-1.m-2)VO2(ml.min-1.m-2) O2ER(mmHg)觀察組 36 93.2±10.4 51.3±8.3 45.9±4.0 490.4±57.9 146.3±29.4 22.9±6.0對照組 36 87.3±11.0 39.2±11.9 37.3±7.9 667.9±87.3 217.0±40.8 30.2±7.3 t值 6.902 7.873 7.284 17.093 32.901 7.056 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腸功能改善情況比較 比較腸鳴音恢復和肛門排氣排便的時間，觀察組相比對照組更快，發生腹瀉腹脹的概率更低，均形成統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者腸功能相關指標對比分析

3 討論

重型顱腦損傷后，患者的腦部受到強烈刺激而產生各種應激反應，其中患者的中樞神經會發生波動而刺激糖皮質激素和而茶酚胺等的分泌，與此同時對胰島素的分泌產生抑制作用，此時患者的身體耗費著大量的機能和氧氣，身體代謝分解速度分解速度加快，蛋白質加速分解，增加了糖異生的作用，從而抑制蛋白質的合成[4-6]。 出現病情加重或繼發性腦損害[7-9]。隨著臨床上對腸內營養治療認識的不斷深入，對嚴重創傷患者早期實施腸內營養治療已經成為一種重要手段[10]。

患者在遭遇嚴重的顱腦損傷后會出現組織氧代謝失去平衡，導致微循環被破壞，從而發生休克的癥狀。患者微循環功能的血液動力學在患者休克時的主要特征一般表現為CO、SVR及PVR[11]。DO2、VO2和ERO2是反映組織氧含量及灌注的重要生理指標。本文的結果顯示，在各項氧代謝指標的改善情況上來看，觀察組改善更加明顯 (P＜0.05)，這體現了通過對患者進行早期腸內營養中支持對改善患者氧代謝和微循環都有著非常關鍵的作用。

腸粘膜的結構和屏障功能在顱腦受到損傷后的3小時左右就會發生改變，這種變化約在損傷發生后的72小時達到高峰，且持續的時間會在一星期以上[13]。患者在顱腦損傷的早期給予腸內營養支持，能夠對患者起到顯著的保護意義：①腸道蠕動會因為胃內容物的刺激而明顯變快，增加胃腸粘膜的血流量，胃腸黏膜上皮細胞的供血和供氧能力增強，由此提升了對黏膜的保護和修復作用；②利用營養液進行腸內支持后能夠與患者的胃酸進行中和，從而減低對胃腸道粘膜的刺激；③利用營養液進行腸內支持能夠補充人體流失的微量元素和礦物質，對維持機體平衡有重要的意義，可避免因水電解質紊亂而組織損傷現象，使腸道的吸收和排泄功能盡快得以恢復；④在創傷早期實施腸內營養支持治療，對菌群移位的發生也能起到顯著的阻礙作用，同時降低術后感染和并發癥發生的概率等[14]。本文的結果顯示，在術后腸鳴音恢復、排便和排氣恢復的時間上來看，顯然觀察組更快，且發生腹脹腹痛等并發癥的概率更加低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

總結：采用術后早期腸內營養支持的方法能夠對重癥顱腦損傷老年患者的微循環和氧代謝改善起到重要的促進作用，有利于患者術后盡早的恢復腸道功能，避免或減少發生并發癥的概率，可作為重癥顱腦損傷早期首選的營養支持方案。