應用品管圈降低宮頸癌患者家庭式陰道沖洗損傷率的效果觀察

李彥華，韓映華，楊苗苗，郭夢雅，趙海霞

（山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013）

宮頸癌是全球女性最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率僅次于乳腺癌，在一些發展中國家其發病率居首位。放射治療是中晚期宮頸癌首選的治療方法。而急性放射性陰道粘膜損傷是宮頸癌放射治療的并發癥之一，它不僅可以使患者出現陰道粘膜水腫、充血、疼痛及排出物增多，甚至引起陰道粘連。因此，放療后有效的陰道沖洗是預防陰道粘膜損傷必不可少的措施。

1 資料與方法

1.1 相關概念

陰道粘膜損傷，評定標準依據RTOG急性放射損傷評定標準[1]：0級：無變化；Ⅰ級：充血/可有輕度疼痛，無需止痛藥；Ⅱ級：片狀黏膜炎或炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛，須止痛藥；Ⅲ級：融合的纖維性黏膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級：潰瘍，出血，壞死。0級視為無損傷，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級視為有損傷。

陰道沖洗[2]：陰道沖洗是采用一次性婦科沖洗器，利用水位差的方法，將配制好的陰道沖洗液灌入陰道內，沖出陰道內的壞死組織及陰道分泌物。

放射治療[3]：放射治療是利用放射線的輻射能治療疾病，是通過高能量的射線在生物體內的傳遞，造成腫瘤細胞DNA分子的斷裂，阻礙其分裂和生長，以致將癌細胞殺滅。

無效率=調查期間門診隨訪陰道粘膜損傷人數 *100%

調查期間所有門診隨訪人數

1.2 臨床資料

我科對選取2016年6.27-7.15宮頸癌放療后3個月行門診隨訪的101患者作為對照組，2016年11.14-12.9宮頸癌放療后3個月行門診隨訪的147患者作為觀察組。納入標準：①經病理診斷明確的Ⅱb—Ⅲb期原發宮頸癌患者；②擬根治性放療的患者；③自愿參加本次研究。排除標準：①宮頸癌手術治療后補充放療者；②腫瘤廣泛轉移、惡液質、尿毒癥、出現腹水者；③急性肝炎、精神病發作期、嚴重心血管疾病未獲控制者；

1.3 方法

對照組實施常規護理，觀察組在常規護理的基礎上，開展品管圈活動。

1.3.1 現況調查 由一名副主任醫師負責對患者進行門診隨訪，結果如下：0級：40人，Ⅰ級：32人，Ⅱ級：21人，Ⅲ級：6人，Ⅳ級：2人。陰道粘膜損傷率為60.4%。針對陰道沖洗無效環節，收集意見并查檢，其中手法錯誤占38.6%，插入深度不當占32.9%，沖洗液濃度小于0.025%占11.94%，沖洗次數不足占5.97%，沖洗量少于1000ml占5.22%，沖洗液溫度高于40攝氏度占3.73%，沖洗袋高度不夠占2.99%。根據“80/20”法則，確定手法錯誤、插入深度不當、沖洗液濃度小于0.025%[3]（共占82.09%）三個無效環節為改善重點。對數據做分層分析，發現沖洗頭插入深度不足的患者出現陰道粘膜損傷者比例較高。因此將插入深部不當確定為插入深度不足。

1.3.2 目標設定：目標值=現況值－(現況值×圈能力×改善重點)= 60.4%－( 60.4%×80%×82.05%) =20.57%；

1.3.3 原因分析，使用關聯圖進行原因分析并要因確認后，找到5個末端因素：a科室無操作流程；b質控力度不足；c未進行相關知識培訓及考核；d患者年齡大、文化程度低，接受能力差；e沖洗器設計不完善。

1.3.4 對策實施與檢討

1.3.4.1 通過查閱文獻制定家庭式陰道沖洗操作流程。

1.3.4.2 從制定對策開始每周進行質控檢查，直至患者/家屬知曉率達標。宣教質控檢查率100%，

1.3.4.3 利用業務學習及晨會時間進行培訓，并納入考核，成績不達標者，重新培訓，直至達標。

1.3.4.4 通過集中健康講座、走廊宣傳欄及出院前示范操作等形式進行宣教。宣教后進行反饋及強化，反饋率100%。

1.3.4.5 給患者配備量藥杯，便于正確配置藥液；出院前為患者測量好插入深度并標記。

2 統計學方法

用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

3 結果

對觀察組進行對策實施后，進行隨訪，結果見表1

表1 家庭式陰道沖洗改善效果分析

4 討論

4.1 陰道沖洗的目的及意義:

陰道沖洗是婦科腫瘤放療患者必要的輔助治療手段之一，每日一次，貫穿于整個放療期間，放療結束后兩年內仍需繼續沖洗[4].宮頸癌患者放療結束后，殘存的癌細胞還在繼續壞死，此外宮旁和陰道壁也受到不同程度的射線照射，容易引起組織纖維化、炎癥反應、化膿等。因此，每日陰道沖洗可以減少分泌物及腫瘤壞死組織聚集，有效的控制陰道感染、粘連。

4.2 家庭式陰道沖洗注意事項：

沖洗袋不耐熱，開水應晾溫，再倒入沖洗袋。水溫要適宜，過低易引起腹痛。插入深度以護士測量為準，插入沖洗頭時宜動作輕柔，以免引起疼痛或出血；如遇阻力，不可強行插入，如有出血應及時就診。正確手法[5]：連接好沖洗器后，先沖洗外陰，再將沖洗頭輕輕插入陰道，然后上下左右緩慢移動沖洗頭。沖洗液配置的濃度為0.025%[6]（1000ml溫開水中加入25ml碘伏）。沖洗袋懸掛在便池或便盆前上方1.6m處[7]。沖洗液的溫度一般為36-40℃，患者感覺為水溫溫和、舒適。沖洗頭的插入深度以測量為準[8]。每日沖洗一次，沖洗完畢后，用專用毛巾擦干外陰，洗凈沖洗器，晾干備用。