點刺金津、玉液配合言語訓練治療腦卒中后構音障礙療效觀察

郝盼富，董 赟，孫善斌，徐秋利，陳四芳

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院康復科，安徽 合肥 230061)

腦卒中以猝然昏倒、偏身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥；構音障礙是指由于神經、肌肉等方面的病變或結構異常所致與言語功能相關的肌肉出現不協調運動，主要表現為發音大小、發音速度、咬字清晰度、音準、音調等方面的異常。可表現為由上運動神經細胞損傷所導致的馳緩性構音障礙、由下運動神經細胞損傷所導致的痙攣性構音障礙、由小腦或腦干損傷所致的運動失調性構音障礙、由錐體外系損傷所致的運動過弱(強)性構音障礙及上、下運動神經細胞同時損傷所導致的混合性構音障礙[1]。構音障礙是腦卒中后僅次于偏癱的第二大并發癥，影響患者康復訓練及日常生活，也因此增加了患者的住院周期，不同程度加重了患者及其家庭的經濟、精神負擔，同時也給社會資源帶來不必要的浪費。目前，西醫對該病的治療方法多以言語康復訓練為主，中醫治療多采用針、藥兼施，同時配合言語康復訓練，臨床上亦取得較好效果[2-3]。刺血療法是中醫學的一大特色療法，通過查閱相關文獻，單純采用刺血療法治療腦卒中后構音障礙的報道較少。因此，本研究通過運用點刺金津、玉液配合言語訓練的方法治療腦卒中后構音障礙患者，并觀察其構音功能的改善情況。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 腦卒中的診斷參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組起草的《中風病診斷與療效評價標準》[4]及1995年全國第四屆腦血管病學術會議“各類腦血管疾病診斷標準”[5]；構音障礙評定方法參考Frenchay構音障礙評價量表(河北省人民醫院康復中心修定)[6]。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，并經頭部CT或MRI確診；②意識清醒，生命體征穩定，神經系統癥狀不再加重48 h后；③年齡為35～75歲；④病程2～180 d，無認知障礙；⑤患者能積極配合，簽署知情同意書，完成臨床研究。

1.3 排除標準 ①不符合納入標準的患者；②合并有心、肺、腎等內科危重疾病；③妊娠或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 120例患者均來自2015年10月至2017年10月安徽中醫藥大學第二附屬醫院住院部及康復中心，被隨機分對照組和治療組，每組60例。對照組男36例，女24例；平均年齡(59.6±9.1)歲；平均病程(1.00±0.74)個月；腦出血32例，腦梗死28例。治療組男38例，女22例；平均年齡(59.3±8.7)歲；平均病程(1.02±0.68)個月；腦出血35例，腦梗死25例。兩組患者性別、年齡、病程及腦卒中性質比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.141，P=0.707；年齡：t=0.184，P=0.854；病程：t=0.154，P=0.878；腦卒中性質：χ2=0.304，P=0.581)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎治療 所有納入病例均按照《中國腦血管病防治指南》[7]給予控制血壓、血糖、調節血脂等對癥治療，防治并發癥。

2.1.2 治療組 (1)點刺玉液、金津。①操作：患者半臥位或坐位，囑其伸舌。施術者用無菌紗布或拔舌器固定住患者的舌前部；如患者無法伸舌，可令其將口張開，施術者戴無菌手套，將手伸入患者口內，并固定舌前部。用75%乙醇棉球對針刺穴位進行常規無菌操作，金津、玉液穴及咽喉壁均向舌根方向針刺1～1.2寸，點刺放血，每次每穴放血3～6滴，出血后鼓勵患者盡量大聲說話。②療程：隔日治療1次，4周為1個療程。(2)言語訓練。①松弛訓練：指導患者深呼吸并按自下而上的順序放松全身各部肌群，每個動作保持3 s，然后放松，連續10遍。②呼吸訓練：患者取坐位，緩慢由鼻吸氣，然后再緩慢由嘴呼出。注意膈肌、肋骨運動方向。每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣，在一口氣內盡量做多次強度改變。指導患者仔細體會膈部運動、壓力的改變。③發音器官運動訓練：主要是下頜訓練，囑患者盡量張嘴，下頜下降時，再閉嘴，緩慢重復5次，期間速度逐步加快，但要注意保持上、下頜之間運動范圍盡可能保持最大。唇訓練：要求患者上、下唇最大程度向前噘(發u音)，然后最大程度向后收(發i音)，緩慢重復5次。期間逐漸加快交替運動的頻率，盡量保持唇部較大的運動范圍。舌訓練：囑患者盡量將舌向外伸，然后回縮，分別向上、向后、向左、向右卷起，重復5次后休息，期間運動次數逐步增加。軟腭訓練：囑患者用力嘆氣，以促進軟腭抬高，也可用棉簽等物直接刺激軟腭。如軟腭癱瘓程度較輕，可以選擇用冰塊快速刺激軟腭，1～3 s后休息，該方法可提高軟腭肌張力。④發音訓練：患者在鏡子前練習發音，以便發現發音不足之處，及時糾正，練習時雙唇緊閉、盡量鼓腮，使口腔內氣體壓力升至較高，在發音時快速讓氣體自雙唇爆破而出，原則上先元音，后輔音，最后完成單詞和句子的訓練。⑤韻律訓練：主要分為重音及節奏的控制，讓患者盡可能大聲朗讀詩詞或報紙，注意節奏的控制，治療師通過敲打節奏點以幫助患者更好地控制節奏，當患者初步掌握節奏、重音的發音方法，后期韻律訓練的重心點主要是讓患者在日常生活上如何發現及控制言語上的節奏和重音，醫患雙方共同把日常生活中的對話標出重音，患者大聲讀出標記有重音的日常語言。療程：言語訓練每日1次，每次30 min，4周為1個療程。

2.1.3 對照組 采用單純言語訓練，每日1次，每次30 min，4周為1個療程。

2.2 觀察指標及方法 選用Frenchay構音障礙評定量表分別在治療前和治療1個療程后對患者各進行1次評價，從舌喉等構音器官、咳嗽及吞咽反射、呼吸等方面評價構音器官損傷的嚴重程度。檢查內容分為8大項，每項又分2～6個子項，共28項。評價者對每一項功能進行具體評價，各子項按損傷程度不同分為a、b、c、d、e級，a級為正常，e級為嚴重損傷，患者經治療后，a項越多提示言語功能恢復越佳。分級評定結果用a項數進行判定。正常：a項數為27～28；輕度障礙：a項數為18～26；中度障礙：a項數為14～17；重度障礙：a項數為7～13；極重度障礙：a項數為0～6。經評定a項數<27提示構音障礙。

2.3 療效評定標準 痊愈：Frenchay構音障礙評定量表a項數為27～28，且患者的言語清晰度基本恢復正常；顯效：評分結果上升等級≥2個，且患者言語清晰度、舌唇面腭運動及音調、音量等癥狀均有較大改善；有效：評分結果提高1個等級，患者言語清晰度、舌唇面腭運動及音調、音量等癥狀均有部分改善；無效：評分結果無明顯變化，癥狀亦基本無變化。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后Frenchay構音障礙評定量表a項數比較 兩組治療后Frenchay構音障礙評定量表a項數與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示兩種治療方法均能改善腦卒中后構音障礙患者的構音功能。兩組差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示點刺金津、玉液配合言語訓練的方法療效更佳。見表1。

表1 兩組患者治療前后Frenchay構音障礙評定量表a項數比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為治療組臨床療效優于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

4 討論

神經系統出現病變后，對言語功能有極大影響。言語是由多個結構與系統不間斷活動產生的[8]，因此受影響的神經、肌肉系統可能是上、下運動神經細胞、椎體外系、小腦或神經肌肉結合處與言語發出機制的肌肉組織，而腦卒中所導致的構音功能障礙的發病率是30%～40%。現代醫學認為，有效的言語訓練可以使受抑制的神經通道接收對應刺激，從而改善口、唇、舌的功能，促進構音器官功能恢復[9]。TJADEN等[10]研究發現，音調的改變或頻率的變化會影響患者的言語能力，從而證明增加音調響度或降低聲音頻率，有利于發聲。李玲[11]對40例腦卒中后構音障礙患者行規范化言語訓練，結果提示該種言語訓練能夠有效改善腦卒中后構音障礙患者構音功能，使患者盡早建立良好的言語功能。何怡[12]通過對30例重度痙攣型構音功能障礙患者的言語治療，結果發現改善率為90%，提示不管是醫師還是患者本人，都應重視言語訓練。鄭欽等[13]在腦癱患兒常規治療基礎上，加用口部運動治療，采用“構音障礙檢查法”(中國康復研究中心版)評價療效，結果顯示觀察組和對照組總有效率分別為84.8%和15.6%，差異有統計學意義。因此認為構音模式的改善受口、面部運動影響。

腦卒中后構音障礙可歸屬于中醫學“喑痱”“喉痹”等范疇。其病因病機與各臟腑功能紊亂有關，皆由風、火、痰、瘀等壅阻竅隧，導致咽喉失用而成。金津、玉液兩穴位于舌下系帶兩旁的靜脈。主治喉痹，失語等。《針灸大全》稱其為“奇穴”(左為金津，右為玉液)。《備急千金要方》曰：“治舌卒腫……氣息不得通，須臾不治殺人。刺舌下兩邊大脈出血……。”《針灸經外奇穴治療訣》曰：“金津、玉液，口內舌下面正中舌系兩側之靜脈上，左名金津，右名玉液。主治口瘡、舌炎、消渴……喉痹，針二分，出血。”隨著國內外醫學界對中醫學的認可及肯定，針灸療法作為治療腦卒中后構音功能障礙的有效方法，其科學性和有效性得到學者及臨床醫生的充分肯定[14-17]。諸多臨床研究均證實，風府、風池、啞門、翳風、廉泉、旁廉泉、合谷、足三里、通里諸穴相配能促進腦卒中患者言語功能康復，改善大腦、椎-基底動脈、頸動脈等血液循環，改善腦部言語功能區，從而改善患者言語功能。

本研究針刺方案選用了玉液、金津穴點刺放血同時配合言語訓練，該治療方法應用廣泛，適用于多種原因引起的構音障礙，同時對于腦卒中急性期患者，只要患者意識清醒，生命體征平穩，均可采用該方法治療。評定采用Frenchary評價法，該評定從患者唇、頜、腭、喉、舌運動，呼吸，言語可理解度，通過局部解剖和感覺檢查等方面綜合評價患者構音障礙程度，此法優點在于分級較詳細，評分簡單、方便，易于掌握，為臨床動態觀察患者言語功能變化、療效判定提供客觀依據，方便后期科研統計。研究結果表明，兩組治療后Frenchay構音障礙評定量表a項數均較治療前有明顯改善(P<0.05)，說明兩種療法對腦卒中后構音障礙的改善均有效果。兩組間Frenchay構音障礙評定量表a項數差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示點刺玉液、金津聯合言語康復訓練在促進患者言語功能恢復方面更有優勢，優于單純言語訓練治療，值得納入腦卒中后構音障礙患者的康復方案中。