納布啡與舒芬太尼用于宮腔鏡手術的麻醉效果比較

畢小寶 王瓊 張高龍 易艷萍 譚永紅

廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科（廣州510623）

宮腔鏡手術因其創傷小、患者恢復快被認為系宮腔及宮頸良性病變治療的理想術式，但術中膨宮、牽拉宮頸等操作均會對機體產生較大刺激，給患者帶來不同程度的疼痛與不適感[1]。目前對于宮腔鏡手術的麻醉多以丙泊酚復合阿片類鎮痛藥的靜脈全身麻醉為主。納布啡是一種新型阿片受體κ激動μ部分拮抗劑，具有鎮痛效果強，呼吸抑制作用輕微，相關不良反應的發生率低等特點[2-3]本研究擬比較納布啡和舒芬太尼復合丙泊酚用于宮腔鏡手術的麻醉效果及安全性，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2017年5月于本院擇期進行宮腔鏡手術的90例患者，ASA I或Ⅱ級，年齡30～55歲，體質指數（BMI）為18～25 kg/m2，預計手術時間低于20 min。將其隨機分為兩組（n＝45）：納布啡組（N組）和舒芬太尼組（S組）。排除標準：合并心肝腎肺及神經系統疾病者、過敏體質、合并全身性疾病者、合并凝血功能異常者、預計手術時間超過20 min者。

1.2 方法所有患者術前均禁食6 h、禁飲4 h，入室前開放靜脈輸入勃脈力A，輸注速度為10 mL/（kg·h），面罩吸氧，氧流量3 L/min，應用多功能監測儀（飛利浦VM6型號）常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（SBP/DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。用藥前10 min靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，N組和S組患者分別靜脈注射納布啡0.3 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg，靜脈注射時間均為1 min，給藥5 min后均靜脈快速注射丙泊酚2.0 mg/kg（40 mg/10 s）和托烷司瓊0.2 mg/kg預防術后惡心、嘔吐，待患者入睡，睫毛反射消失開始手術，術中患者取截石位，保留自主呼吸，面罩吸純氧，氧流量3 L/min。術中有明顯體動反應時靜脈追加丙泊酚1.0 mg/kg，如HR＜60次/min時靜注阿托品0.5 mg，MAP＜60 mmHg時靜注麻黃堿10 mg，SpO2＜90%時立即提下頜或面罩加壓給氧，待脈氧飽和度上升后再恢復宮腔鏡手術操作。術畢將患者送人恢復室觀察，記錄蘇醒時間（術畢至睜眼的時間）及離室時間（術畢至modified Al?drete score達到9分或以上的時間），并觀察有無出現蘇醒期躁動及惡心嘔吐等不良反應的發生。

1.3 觀察指標（1）觀察并記錄患兒麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失后（T1）、擴宮時（T2）、手術開始5 min（T3）、退擴陰器時（T4）和蘇醒時（T5）的HR、SpO2及MAP；（2）記錄丙泊酚總用量、手術時間、蘇醒時間及離室時間；（3）觀察不良反應的發生，包括呼吸抑制、嚴重體動和惡心嘔吐等。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用表示，組間均采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Demographic data of both groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Demographic data of both groups ±s

組別N組S組例數45 45年齡（歲）39.6±7.2 41.3±5.7 BMI（kg/m2）22.1±2.3 21.3±2.7

2.2 兩組患者各時間點HR、MAP及SpO2的比較在T2、T3時點N組HR和MAP明顯低于S組（P＜0.05）；T2、T3時點 S組SpO2明顯低于N組（P＜ 0.05），表2。

表2 兩組患者不同時間點HR、MAP和SpO2的比較Tab.2 Perioperative HR、MAP and SpO2of both groups n＝45，± s

表2 兩組患者不同時間點HR、MAP和SpO2的比較Tab.2 Perioperative HR、MAP and SpO2of both groups n＝45，± s

注：與S組比較，*P＜0.05

指標HR（次/min）T5 73.4±7.7 74.7±8.9 78.8±10.8 80.5±12.1 98.7±0.9 98.5±0.8組別MAP（mmHg）SpO2（%）NSNSNS T0 75.6±8.7 77.1±9.2 83.2±7.9 81.6±9.1 99.1±0.7 99.0±0.5 T1 71.1±7.5 68.5±8.2 74.2±9.7 72.8±11.4 97.2±0.9 96.9±1.1 T2 85.2±9.1*97.3±11.7 81.5±10.3*89.1±13.1 95.9±1.3*92.5±1.7 T3 79.4±9.7*87.9±10.3 77.5±9.3*85.3±8.6 97.7±0.7*94.6±1.3 T4 77.6±11.3 80.3±10.5 73.6±8.75 75.2±10.1 98.3±0.8 97.8±1.0

2.3 兩組患者丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間的比較兩組患者蘇醒時間及離室時間差異無統計學意義（P＞0.05）；N組與S組比較，N組丙泊酚用量少，且手術時間明顯縮短（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術中和蘇醒期不良反應的發生情況比較N組術中呼吸抑制、嚴重體動及惡心嘔吐等不良反應發生率明顯低于S組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

宮腔鏡是一項微創診療技術，不僅能確定病灶的位置、大小、外觀和范圍，并且可在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性，極大地彌補了傳統診療方法的不足[4]。雖然宮腔鏡手術時間短，屬于微創技術，但擴宮與膨宮等操作都可能給患者帶來較強的不適感與疼痛感，使患者術中出現肢體扭動、臀部擺動等現象，直接影響手術進程及治療效果，甚至部分患者還會出現迷走神經亢進，導致患者出現心率減慢、血壓下降等并發癥[5]。因此，對于宮腔鏡手術患者的麻醉，不僅需阻斷診療過程中傷害性刺激的傳導，以提高患者手術舒適度，降低手術風險，同時需確保患者可快速蘇醒。丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、無蓄積等優點，被廣泛應用于無痛宮腔鏡手術麻醉，但丙泊酚鎮痛作用差，單獨使用往往所需劑量過大，容易造成呼吸抑制和血流動力學的波動，且術中易出現患者肢動，影響檢查操作增加手術風險[6?8]，故丙泊酚聯合阿片類鎮痛藥是目前臨床廣泛用于無痛宮腔鏡手術的麻醉方案[9，10]。

表3 兩組患者丙泊酚用量、手術時間及蘇醒和離室時間的比較Tab.3 Total dosage of propofol、operation time and recovery time of both groups n＝45，± s

表3 兩組患者丙泊酚用量、手術時間及蘇醒和離室時間的比較Tab.3 Total dosage of propofol、operation time and recovery time of both groups n＝45，± s

注：與S組比較，*P＜0.05

組別N S丙泊酚用量（mg）137±11*185±23手術時間（min）13.3±2.7*17.6±4.2蘇醒時間（min）10.5±4.5 11.7±3.6離室時間（min）19.6±5.2 21.3±6.3

表4 兩組患者術中和蘇醒期不良反應發生率的比較Tab.4 Incidences of intraoperative and postoperative of both groups 例（%）

舒芬太尼是鎮痛作用最強的阿片類藥物，其增強鎮痛，降低手術應激以及減少丙泊酚使用劑量的同時，對自主呼吸產生抑制作用，也在一定程度上協同增強了丙泊酚的呼吸抑制作用。納布啡是一種經典的阿片受體激動拮抗劑，作為κ受體完全激動劑，納布啡鎮痛作用強，起效快，作用持久，尤其對內臟痛具有獨特的療效[11?13]；而作為 μ受體的部分拮抗劑，納布啡避免了與激動μ受體相關的一系列不良反應，例如對呼吸的影響，納布啡呼吸抑制發生率低，且呼吸抑制具有封頂效應，過量不會導致呼吸停止和嚴重的呼吸抑制，這是納布啡相對芬太尼類鎮痛藥最為突出的優勢[14]，更有研究揭示納布啡與μ受體激動劑聯合使用還可以取長補短，增強其鎮痛效果，同時預防和減輕μ受體激動劑導致的呼吸抑制和其他副作用[1，15]。本研究創新之處正在于充分發揮納布啡作為κ受體激動/μ受體部分拮抗型阿片類鎮痛藥的特點及優勢，為手術患者提供完善的鎮痛作用，同時減低圍術期相關不良反應的發生率。

本研究中筆者對比觀察了納布啡與舒芬太尼復合丙泊酚用于宮腔鏡手術的麻醉效果和安全性。結果顯示：兩組患者均能夠安全順利完成宮腔鏡手術，其中N組丙泊酚總體用量顯著低于S組，且患者明顯體動發生率明顯少于S組，而在擴宮時和手術開始5 min N組患者MAP和HR明顯低于S組，說明相對于舒芬太尼，納布啡復合丙泊酚可以更為有效的抑制宮腔鏡手術操作對機體產生的不良刺激。本研究中兩組手術患者術中各種不良反應發生率的對比提示：N組患者呼吸抑制、惡心嘔吐發生率明顯低于S組，并且在擴宮時及手術開始5 min，其SpO2也均高于S組。主要考慮是由于舒芬太尼本身可以激動μ受體，對呼吸產生抑制作用，同時又協同增強丙泊酚對呼吸的抑制作用，進而引起患者在誘導后和手術初期SpO2降低，也正是由于對舒芬太尼明顯呼吸抑制作用的顧慮，在本研究中S組筆者采用了低于臨床誘導劑量的舒芬太尼，故而S組手術患者術中對手術操作耐受較差，明顯體動發生率高，且丙泊酚追加劑量大。納布啡作為μ受體的部分拮抗劑，其呼吸抑制輕微且具有封頂效應，并且對內臟痛作用顯著，因此研究中N組筆者采用了推薦誘導劑量，有效抑制了手術操作刺激，術中患者明顯體動發生率低，需要追加丙泊酚患者比率明顯小于S組。同時納布啡也有效避免或降低與激動μ受體相關的一系列不良反應，包括瘙癢，心動過緩，惡心嘔吐等，因此在本研究中筆者看到N組患者術后惡心嘔吐發生率明顯低于S組，這與2015年ZENG等[16]的研究結果相一致。此外，由于手術中S組患者明顯體動及呼吸抑制發生率高，需暫停操作予以加深麻醉或給予輔助呼吸，故其手術時間明顯長于N組，但兩組患者蘇醒及離室時間并沒有顯著差，究其原因可能是由于納布啡在提供完善鎮痛的同時，對丙泊酚麻醉作用起到一定程度的協同作用，導致患者蘇醒時間延長，而舒芬太尼組，由于術中丙泊酚追加劑量大，致使蘇醒時間延長。

本研究之不足之處：研究中對于納布啡劑量的選取，主要是參考前期臨床經驗，0.3 mg/kg的納布啡雖然在推薦劑量范圍內，但對于宮腔鏡手術是否為最佳有效劑量并無明確客觀依據，這一點也將成為下階段研究的重要內容。

綜上所述。對于宮腔鏡手術患者采用0.3 mg/kg納布啡復合2 mg/kg丙泊酚靜脈全身麻醉，可起到良好的協同效應，麻醉效果確切，對呼吸及循環功能的影響小，不良反應少，值得在臨床麻醉中推廣。