按疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革中的應用

黃憲峰

近年來，醫保支付方式也在逐漸發生變化。按支付方式來相應構建醫療機構，使醫療機構具有激勵與監督機制，可以保證質量與降低風險。每個醫療機構都具有自身特點，適合一定的醫保支付方式。按疾病診斷相關分組付費（DRGs）方式需要醫院明確給定目標、制定有效的支付方式、確定支付方式改革診斷分組、制定支付方式改革結算方式。本文主要分析按疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革中的應用。希望為相關單位提供一定借鑒。

醫保基金管理機構與定點醫療機構及參保人提供的結算服務稱為醫保支付方式。另外，還可以為醫療服務提供方提供費用。各個醫療機構運行的多種支付方式的適用性各有不同，都有其自身的優勢與劣勢。按疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付必須保證醫療結構病案首頁質量，醫療結構信息系統也需要更加完善。

一、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革重要意義

（一）保證醫療機構病案首頁質量

病案首頁能夠全面掌握患者的基本情況與DRGs分組需要的有效信息，因而病案首頁的質量非常重要，能夠影響DRGs分組的質量效益應用效果。DRGs付費需要保證病案首頁更加完善，診斷選擇的編碼需要符合疾病診斷的規范。病歷質量達不到要求的地區需要進行DRGs付費的改革，需要對專業醫生加以培訓，讓醫生能夠明確診斷的要求，不斷完善病案首頁，保證醫療機構病案首頁質量。

（二）完善醫療機構的信息系統

醫療機構的信息系統需要不斷完善，依據患者及醫保的根本需求進行不斷更新與升級信息系統具有必要性。保證醫療機構的信息系統正常運轉，提升數據信息的準確性與安全性。醫療機構的信息系統可以滿足支付方式改革的根本需要，可以在一定程度上構建疾病診斷相關組付費運行系統與醫療質量監管系統，為疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革提供相應基礎。

二、醫療機構運行多種支付方式優勢與劣勢

目前應用較多的定額付費相對簡便，容易對病種進行覆蓋，但無法對患者個體費用加以控制，在一定程度上出現外轉患者情況。支付流程相對復雜，無法與臨床路徑相結合，這會直接影響醫療質量。單病種付費選擇病癥與付費標準測算相對簡便，能夠與臨床路徑結合，對醫療質量加以控制，但在實際運行過程中相對困難。但目前大部分相關分組費用都能夠衡量醫療服務質量，對于相關分組付費方式的應用能夠對醫生的診治行為進行規范，對醫院精益管理，但在保證服務質量方面無明顯優勢。各個醫療機構運行的多種支付方式適用性各有不同，也有其自身的優勢與劣勢。按疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付必須保證醫療結構病案首頁質量，醫療結構信息系統也需要更加完善。

三、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革方法

（一）明確改革目標

為了完成疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革目標需要定點醫院成立支付改革方式小組，為其提供專門人員負責工作，依據相關分組付費方式進行改革，逐漸實現對病種覆蓋的目標。構建組織保證，明確改革目標才能逐漸實現疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革。

（二）改變支付方案

適當的支付方式改革實施方案需要充分結合醫院醫保基金運行的整體情況，醫院與醫保管理部門需要明確疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革方案，這樣才能對醫療機構的診斷相關組付費進行準確結算，保證疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革工作可以開展的更加順利。

（三）明確支付方式改革DRGs診斷分組

醫療結構需要樹立正確的疾病診斷分組的付費理念，將國際疾病編碼與手術操作編碼作為核心，將疾病進行分類，一旦出現發病病因相似、發生疾病頻率相同、消耗資源相同等疾病需要進行準確的分組，充分結合實際情況，將其分為不同的相關分組付費小組。

（四）明確支付方式改革DRGs費用標準與結算方式

在病組分開以后需要在專家的指導下，結合所用的平均費用水平，依據各個相關分組付費病組平均費用的權重與基金總預算、費率水平等測試出每組疾病的付費標準，加強醫院疑難疾病組的權重，形成適用于醫院疾病組的費用標準，明確支付方式改革相關分組付費費用標準。

另外，醫院與患者需要依據實際花費資金與規定的補償比進行結算，醫保與醫院按相關分組費用標準、規定補償比結算。明確結算方式非常重要。

（五）構建支付方式改革審核與監管機制

支付方式改革人組的患者審核工作需要高度重視，由病案科負責管理，其中主要審核診斷選擇準確性與疾病編碼的正確性，手術操作填寫以及編碼填寫需要更加準確與及時，支付方式改革運行的監管工作應由改革小組負責。支付方式改革小組每天都要重點檢查系統運行情況以進行監管，要對每周的運行結果進行匯總，還要對病例進行點評，將點評結果反映到各個科室。構建支付方式改革審查與監管機制具有重要作用。

（六）提倡信息化路徑管理，開發支付方式改革工作信息系統

信息化臨床路徑管理能夠為支付方式改革工作提供便利，能夠保證同質化醫療，避免相關分組費用支付方式改革出現問題，將控費與醫療質量保證相聯系，與相關分組費用支付方式改革聯系在一起，不斷提升醫療質量、規范醫師診療行為，最大程度上控制醫療成本，從而達到讓患者滿意這個總目標。

開發支付方式改革工作信息系統能夠使支付更加便捷有效，對相關分組費用進行審核與監測，最大程度上實現醫院支付方式改革信息化，才能盡快實現疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革這一目標。

綜上所述，按疾病診斷相關分組付費（DRGs）的醫保支付方式改革能夠使患者得實惠，醫療機構得發展，并提升醫院服務質量及病案質量。還可以為醫療服務提供方提供費用。醫保管理部門需要明確疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革方案，這樣才能對醫療機構的診斷相關組付費進行準確結算，保證疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付方式改革工作可以開展的更加順利。各個醫療機構運行的多種支付方式的適用性各有不同，也有其自身的優勢與劣勢。按疾病診斷相關分組付費（DRGs）在醫保支付必須保證醫療結構病案首頁質量，醫療結構信息系統也需要更加完善。