跟骨骨折的臨床治療方式

張振宇

跟骨骨折常見癥狀是足跟部劇烈疼痛、下地行走困難，此病癥多發于成年人，發病原因主要是高處下墜或跟骨受到擠壓致傷。本篇文章基于跟骨骨折臨床治療的角度，從手術指征、手術時機和手術方式選擇、內固定材料選擇、手術操作要點幾個方面進行詳細論述。

跟骨骨折臨床上較為常見，發病率為每十萬人有大約11人患病，并且患病的群體主要集中在成年人，在所有患者中，60%患病部位為跗骨骨折，8.6～12%為合并脊柱骨折。造成跟骨骨折的主要原因與高能量損傷以及關節內骨折有關，針對跟骨骨折的治療方式，有內外固定技術以及創新治療技術，隨著醫療技術的發展，治療方式有更多的選擇。

1 手術指征的治療策略

基于保守治療的觀點，若是骨關節造成的骨折移位較小的情況，并且在閉合復位良好、關節內骨折無明顯移位，此外還要觀察患者的軟組織身體情況，通過這些參考依據決定是否采取保守治療。

采用手術指征的方式，針對骨關節移位嚴重且閉合困難的情況。當關節面移位大于l毫米以上的，就會改變其應力分布。出現關節外骨折，并且足部出現明顯的后足內、外翻情況，應采取手術干預的措施進行治療。對于Sanders Ⅳ型的骨折情況，若是患處的軟組織出現合并損傷，并且伴有其他骨折情況，可采用與Ⅰ期距下關節合并的方式進行治療。

針對復位情況差的嚴重粉碎性骨折情況，采用Ⅰ期鋼板固定將涉及的關節進行固定，實現距下關節融合。需要特別注意的是，臨床上的手術指征需綜合實際情況進行考慮，針對關節內移位型骨折可采用解剖復位的方法，但是采用哪種方式，其治療的基礎需要關節良好復位以及完整的骨關節面。

2 手術時機和手術方式選擇

鑒于跟骨骨折的受傷方式主要由高能量損傷所致，造成關節閉合性骨折，同時根據受傷情況的好壞，軟組織損傷程度來確定。根據調查發現Tscherne Ⅱ型損傷占整體損傷案例的三分之二。根據以上情況，在受傷初期可以通過冰敷、抬高患肢、使用消腫藥物等，通過這些方法促使患部腫脹消退。手術時間安排在軟組織受傷情況穩定后的10日內，盡量不要將手術時間安排在2周以后。若是微創手術軟組織和骨折傷口無法I期閉合，可適當延后手術安排時間，過早進行手術反而不利于患部恢復。

常見的手術方式，主要有閉合復位外固定、Ⅰ期距下關節融合等。常規的跟骨骨折手術，主要通過擴大“L型切口”，并根據大樣本系統進行分析，以切開復內固定長期療效肯定移位骨折。若是因暴力扭轉造成的骨折，以跗骨竇切口向外延伸，將暴露的骰關節與胯關節固定。利用載距突切口復位固定的方式，治療載距突問題。小切口閉合的方式，能夠在治療過程中最大程度減少軟組織損傷，但是這種治療方式對于骨折類型有特定要求，適用于SandersⅢ型以內骨折或常規體部骨折。需要特別注意的是，骨折類型的不同應在治療時選取對應的切口，同時注意復位的順序。目前為避免復位引發的并發癥，有臨床報道采用髓內釘進行處理。但是這種方法缺乏較大的樣本數據，對于適用的患者群體也不確定，因此是否選擇這種治療方式要慎重考慮。

3 選取合適的內固定材料

對于手術后選取的固定材料，并秉著實用性、經濟性等原則來考慮，常見的固定材料有以下幾種：解剖鋼板，適用于常規類型的骨折；小鋼板，適用于微創原則，它的作用主要是減少軟組織剝離，固定部分較為簡單的骨折；鎖定鋼板，它的優點是不需要植骨就能發揮固定作用，適用的骨折類型為骨質疏松性骨折和粉碎性骨折；螺釘和定位針，兩者互相搭配使用，主要在固定材料中起到輔助固定的作用，避免全螺紋螺釘過度加壓，這一固定材料適用于復位情況較好的骨折類型。

4 手術操作要點

骨關節復位由于手術方法不同，使得復位順序也有所差異，針對此問題可根據自己的習慣采取相應措施，但是要注意以下幾個方面：恢復Gissane角需要在復位過程，確保后關節面下沉或向前傾斜；恢復跟骨體寬度，確保后關節面抬高高度，且通過外側壁積壓糾正外翻成角。

手術過程需要注意的問題，禁止使用電刀這一手術器材，手術前需要對手術內容以及患者情況做完整、詳細的評估，以此制定更加完善的方案，縮短手術時間。關于復位方式，術中不可簡單、粗暴復位，進行骨外側壁掀起操作時，應保留骨膜。

綜合上述，跟骨骨折主要致傷原因，主要來自高能量損傷，對于軟組織造成較大的傷害，因此在手術前做好相關評估，制定手術時間最短有利于患部恢復的手術方案。針對特殊骨折類型的患者，要采取個性化治療方案，以此實現快速骨關節復位，保證治療效果。