原發(fā)性肝癌行PSE聯(lián)合TACE術(shù)的護理

王秀臣，馬巧云，林雪棉，陳英梅

（廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科介入手術(shù)室，廣州 中山 510060）

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是世界最上常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌，我國每年死于原發(fā)性肝癌有22 萬人[1]。70%～90%的原發(fā)性肝癌病人都伴有肝硬化、門脈高壓和脾功能亢進，為原發(fā)性肝癌的治療帶來了全血細胞減少、出血等并發(fā)癥。而脾動脈栓塞術(shù)（Partil Splenic Embolization )能很好的解決這一問題。因此，對于原發(fā)性肝癌病人，采用肝脾雙動脈栓塞治療，可顯著提高治療效果。

脾動脈栓塞術(shù)（Partil Splenic Embolization 簡稱PSE ）是一種非手術(shù)治療的介入放射學(xué)新技術(shù)，臨床應(yīng)用于治療各種病因所致的脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進具有外科學(xué)手術(shù)指征的患者[2]。

肝動脈栓塞化療術(shù)（Transctheter Hepatic Arterial Chemoembolization 簡稱TACE ），是經(jīng)皮經(jīng)股動脈入靶血管注入化療藥物及選擇性作肝動脈栓塞致肝癌細胞壞死、縮小，是目前肝癌介入治療最為經(jīng)典的方法[3]，是中晚期肝癌的最有效的治療方法，TACE可顯著提高腫瘤組織的藥物濃度及阻斷腫瘤的血供，PSE聯(lián)合TACE,兩者協(xié)同作用達到最有效的療效[4]。

本組共收集原發(fā)性肝癌患者伴隨脾動脈亢進造成肝硬化和肝門脈高血壓患者36 例，行PSE聯(lián)合TACE治療，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例病例中，男27例，女9例，年齡44～56歲，平均年齡44.1歲，36例病例中，術(shù)前均有脾腫大、全血細胞減少，血小板計數(shù)≤/ 60×109和/或白細胞計數(shù)≤3.0×109，肝功能根據(jù)Child-Pugh grade分級，其中A級4例，B級26例，C級6例。

1.2 方法

1.2.1PSE術(shù)

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術(shù)在局麻下穿刺右股動脈，送導(dǎo)管先端達脾動脈，注入造影劑行造影并攝片，術(shù)中用明膠海綿栓塞脾動脈分支后，造影復(fù)查栓塞后脾臟情況，滿意后拔管、壓迫止血、彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2TACE術(shù)

患者同樣取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術(shù)在局麻下穿刺右股動脈，送導(dǎo)管先端達肝動脈，注入造影劑造影并攝片，術(shù)中注入化療藥物行局部動脈化療后，造影復(fù)查化療藥有無外滲，滿意后拔管、壓迫止血、彈性繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果

本組36例行PSE聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者，術(shù)后均在醫(yī)院觀察有無嚴重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后并發(fā)癥有腹痛、發(fā)熱、惡心等，發(fā)生大量胸腔積液腹水3例、細菌性腹膜炎1例、靜脈曲張破裂出血1例，經(jīng)對癥處理，均取得良好的療效。（見表1）

表1 36例患者經(jīng)治療后2周并發(fā)癥的觀察 n(%)

2 術(shù)前準(zhǔn)備及護理

2.1 用物的準(zhǔn)備

備好術(shù)中所需的藥品，如碘化油、地塞米松、絲裂霉素等，并備好各種搶救物品和器械。

2.2 患者的準(zhǔn)備

術(shù)前做好各項檢查,如血常規(guī)、出肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、出凝血時間、甲胎蛋白等；術(shù)前一日手術(shù)區(qū)域備皮，訓(xùn)練患者在床上大小便，術(shù)前晚做好個人衛(wèi)生，術(shù)前2 小時禁食禁水。

2.3 營養(yǎng)支持

鼓勵和指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。

2.4 心理護理

建立良好的護患關(guān)系，用通俗易懂的語言向患者介紹PSE及TACE術(shù)的方法及優(yōu)點、術(shù)前術(shù)后的注意事項，消除病人緊張、恐懼的心理，以平穩(wěn)的心態(tài)接受介入治療；讓家屬陪伴，給予心理支持，滿足患者合理的要求，避免各種不良刺激。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

回病室后，持續(xù)心電監(jiān)測3 小時，患者臥床休息24小時，術(shù)側(cè)下肢制動12小時，穿刺點傷口沙袋加壓6小時，觀察穿刺點傷口有無滲血、滲液，觀察術(shù)側(cè)下肢血液循環(huán)及足背動脈搏動情況，有無疼痛、感覺障礙等血栓癥狀，定時巡視。

3.2 基礎(chǔ)護理

術(shù)后患者術(shù)側(cè)制動，協(xié)助患者做好生活護理，做好排泄護理，保持受壓部位皮膚完好無破損。

3.3 營養(yǎng)支持

術(shù)后無嘔吐者，可給予流質(zhì)飲食，慢慢過渡到半流質(zhì)飲食或普食，多飲水，促進代謝物從體內(nèi)排出。

4 并發(fā)癥的觀察和護理

4.1 疼痛

疼痛是PSE及TACE術(shù)后最常見的反應(yīng)，本組患者中有28 例疼痛,發(fā)生率77.8%，其原因主要是由于肝脾動脈栓塞后組織缺血、腫脹、脾包膜緊張牽拉引起[5]。脾栓后疼痛多位于左上腹，疼痛性質(zhì)多呈中輕度，可放射至左肩部[6]；肝動脈栓塞后疼痛部位多在右上腹，亦呈輕中度，術(shù)后應(yīng)密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)及程度，耐心向患者介紹有關(guān)疾病的知識，說明疼痛的原因，采用暗示療法轉(zhuǎn)移注意力、給予鎮(zhèn)靜止痛藥給予對癥處理，如有異常，及時通知醫(yī)生處理。

4.2 發(fā)熱

發(fā)熱是由于栓塞后肝脾缺血壞死造成的吸收熱，與病灶的梗死程度有關(guān)[6]。本組發(fā)熱患者有30 例，體溫一般持續(xù)在38～39攝氏度，發(fā)生率為83.3%，高熱時給予物理降溫，必要時給予藥物降溫，當(dāng)體溫下降出汗較多時，及時更換汗溫衣服、床單等，記錄出入量，及時補充體液。

4.3 惡心嘔吐

介入術(shù)后，由于麻醉藥物的反應(yīng)及術(shù)中動脈灌注化療藥物，患者會有不同程度的惡心嘔吐，本組有7 例患者發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率19.4%。對此，向患者解釋發(fā)生惡心嘔吐的原因、緩解時間，記錄嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)，嚴重時報告醫(yī)生，給予止嘔藥物處理。

4.4 胸腔積液

胸腔積液是由脾栓塞后脾腫脹、梗死引起的胸膜反應(yīng)所致[3]。本組病例中，出現(xiàn)胸腔積液1 例（2.8%），經(jīng)胸腔穿刺引流，同時加用抗生素，給予營養(yǎng)等對癥支持治療后完全緩解。

4.5 腹水

腹水的產(chǎn)生與肝硬化、門脈高壓、白蛋白降低等有關(guān)，本組病例中，出現(xiàn)大量腹水2例（5.6%），經(jīng)腹腔穿刺引流、局部注入抗生素、白介素后取得一定的療效。

4.6 其它：

如細菌性腹膜炎、食管靜脈曲張破裂出血等，通過臨床護理細心的觀察，早期發(fā)現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予抗感染治療等對癥處理，多可緩解。

5 討 論

脾臟是人體的主要免疫器官，在人體整個防御機制中起重要作用。因PSE術(shù)后外周血白細胞很快升高，血小板接近或恢復(fù)正常，可有效縮小脾臟體積，緩解脾功能亢進，使患者免疫力提高，并可使部分患者門脈壓力下降，減少出血機會，且能保留脾臟正常功能，所以，采用PSE聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌，可提高肝動脈化療栓塞的效果[7]，并可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，取得更滿意的療效，同時也可以有效提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期[8]。