西藏自治區人民醫院婦產科抗菌藥物使用情況分析

索朗央金 德吉

（西藏自治區人民醫院藥學部，西藏 拉薩 850000）

1 資料

1.1 抗菌藥物注射劑

2015年12月婦產科住院病房的同期出院人數223人，同期收治患者天數1606天，抗菌藥物使用人數167人，聯合用藥比例35.98%，二聯用藥比例35.98%，三聯及三聯以上聯用藥比例1.83%.婦產科抗菌藥物使用率排全院第四名。抗菌藥物使用率是73%，注射用抗菌藥物品種及使用頻度、使用天數和AUD見表1.

表1 2015年12月抗菌藥物注射劑使用情況

1.2 疾病分類與聯和用藥情況

婦產科住院病房收治的患者中自然分娩、剖宮產、異位妊娠、胎膜早破等共147例，同期出院患者223例，占總住院患者65.9%；同期抗菌藥物使用人數167例，占抗菌藥物使用患者的88%.主要疾病種類和聯合用藥情況見表2。

表2 2015年12月婦產科住院病房疾病分類

1.2.1 自然分娩的患者66例，抗菌藥物使用情況見表3、表4。

表3 自然分娩患者抗菌藥物使用情況

表4 自然分娩抗菌藥物聯用情況

1.2.2 剖宮產患者抗菌藥物使用情況見表5、表6。

表5 剖宮產患者抗菌藥物使用情況

表6 剖宮產抗菌藥物聯用情況

1.2.3 胎膜早破按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］規定屬于Ⅱ類切口，抗菌藥物用藥情況和不適宜的地方于剖宮產相同，遴選藥品不適宜和使用療程過長。

1.2.4 異位妊娠患者抗菌藥物使用情況見表7、表8。

表7 異位妊娠患者抗菌藥物使用情況

表8 異位妊娠抗菌藥物聯用情況

1.2.5 婦科腫瘤患者抗菌藥物使用情況見表9、表10。

表9 婦科腫瘤患者抗菌藥物使用情況

表10 婦科腫瘤患者抗菌藥物聯用情況

2 分析

從表3表4看出婦產科住院病房自然分娩66例，占同期住院患者的29.6%，占使用抗菌藥物患者的39.5%.根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》對于正常分娩的產程處理程序中不預防性使用抗菌藥物，僅在產褥期合并感染或是有感染指征時可給予抗菌藥物控制感染，因此對于自然分娩一般不使用抗菌藥物。自然分娩的產婦按衛生部《自然臨產陰道分娩臨床路徑》應加強會陰清潔2 次/日［2］。

從表5表6看出剖宮產患者42例，占同期住院患者的18.8%，占使用抗菌藥物患者的25.1%，針對厭氧菌選用奧硝唑氯化鈉注射液，針對革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、鏈球菌選用以注射用頭孢硫脒為主。《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定剖宮產術是Ⅱ類切口，預防性使用抗菌藥物可減少手術后切口感染的發生，在圍手術期推薦選用第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑。西藏自治區人民醫院選用奧硝唑氯化鈉和頭孢硫脒不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦的品種，醫生在選用抗菌藥物品種時除了考慮藥物療效外還應該考慮藥物經濟因素。針對外科手術Ⅱ類切口使用抗菌藥物的療程為24h，而西藏自治區人民醫院的使用療程平均為5.3天，嚴重超過了衛計委規定的圍手術期抗菌藥物預防性應用的時間。剖宮產術后選用頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、氨芐西林鈉舒巴坦級別過高，也增加了婦產科抗菌藥物的使用率和使用強度［2］。

從表7表8看出西藏自治區人民醫院異位妊娠26例，占同期住院患者的11.7%，占使用抗菌藥物患者的15.6%，《抗菌藥物臨床應用指導原則》里人工流產-刮宮術引產術屬于Ⅱ類切口，預防性使用抗菌藥物推薦選用第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑或多西環素。17例單一用藥中8例選用羅紅霉素片、7例選用奧硝唑氯化鈉注射液，選用藥物品種不適宜［2］。26例異位妊娠平均用藥天數5.4天，婦產科手術Ⅱ類切口使用抗菌藥物的療程為24h。

從表9表10看出婦產科婦科腫瘤患者15例，9例子宮腫瘤（6例經腹腔子宮切除術）、4例卵巢腫瘤（2例經腹腔全子宮+雙側附件切除術）、1例陰道腫瘤、1例不確定。《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍手術預防性應用抗菌藥物中規定經陰道或腹腔子宮切除術屬于Ⅱ類切口，推薦使用第一、二代頭孢菌素（經陰道手術加用甲硝唑）或頭霉素類，西藏自治區人民醫院14例婦科腫瘤患者中9例經腹腔子宮切除無需聯合用抗厭氧菌奧硝唑注射液。聯合用藥中8例婦產科腫瘤患者選用二聯抗菌藥物奧硝唑氯化鈉+頭孢噻肟鈉，抗菌藥物選用級別過高；6例婦產科腫瘤患者選用三聯抗菌藥物奧硝唑氯化鈉+頭孢噻肟鈉+甲硝唑片，甲硝唑和奧硝唑聯合屬于重復用藥不合理；1例婦產科腫瘤患者選用四聯抗菌藥物奧硝唑氯化鈉+頭孢噻肟鈉+甲硝唑片+頭孢呋辛酯膠囊，奧硝唑和甲硝唑重復用藥不合理，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍手術預防用藥推薦的第二代頭孢菌素是頭孢呋辛，無需加用頭孢噻肟鈉。

3 結論

西藏自治區人民醫院婦產科抗菌藥物使用存在以下問題：遴選藥物不適宜，《抗菌藥物臨床應用指導原則》按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥，各種抗菌藥物的藥效學和人體藥代動力學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。其推薦的圍手術抗菌藥物第一、二代頭孢菌素是頭孢唑啉和頭孢呋辛，抗厭氧菌推薦的是甲硝唑。第一代頭孢菌素注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預防手術后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關節感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術前預防用藥。

頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產青霉素酶及非產青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。

預防用藥療程過長，《抗菌藥物臨床應用指導原則》針對清潔-污染Ⅱ類切口，婦產科預防性用藥在斷臍后，用藥時間為24h，接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

無指征用藥，自然分娩用藥率較高，占同期住院患者的29.6%.會陰切開或自然破裂者，每日用碘球擦洗外陰墊消毒衛生墊，保持外陰清潔干燥。僅在產褥期合并感染或是有感染指征時可給予抗菌藥物控制感染。診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用。

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

當臨床路徑中抗菌藥物用法用量與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定相沖突時，應以行政權威高的《抗菌藥物臨床應用指導原則》為準。

抗菌藥物的使用率與抗菌藥物使用的患者人數成正比，抗菌藥物使用強度與抗菌藥物使用劑量、次數、天數成正比，與住院時間成反比。只有合理用藥，才能控制抗菌藥物使用率和使用強度。以期提高我院抗菌使用合理性，保障患者用藥安全，降低醫藥費。