益腎壯骨法治療系統性紅斑狼瘡患者繼發的激素性骨質疏松癥48例的臨床研究

佟穎 刁志惠 孫樂 楊華森 姚春麗 龐慶寶 王晨彤

1. 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院風濕科，黑龍江 哈爾濱 150040 2. 黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種典型的自身免疫性結締組織病。多見于青年育齡女性，男女比例為1∶7-10，可侵犯全身各臟器。為控制患者病情，提高患者生活質量，糖皮質激素治療為目前治療SLE常用治療方法。由糖皮質激素治療導致的骨質疏松和骨折是常見的[1]。激素治療所引起的副作用越來越受關注，隨著激素藥物用量劑量的增加，骨質疏松癥的風險也隨之提高，對于疾病的早期預防治療顯得尤為重要，本研究以早期防治 GIOP為靶向，運用中醫益腎壯骨法治療，取得了良好的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1研究對象

選取自2017年6月至2018年1月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院風濕科門診治療的并診斷為SLE患者，長期接受糖皮質激素，病情平穩，并確診為骨質疏松癥的患者，共48例，隨機劃分成治療組、對照組均24例。

1.2診斷標準

符合SLE 診斷按照 1997 年美國風濕病學會(ACR)SLE分類標準[2]，符合國際學術界公認的診斷骨質疏松的標準，即T值≥-1.0為骨量正常，-1.0

1.3納入標準

(1)符合上述診斷標準。(2)選取患者年齡在18～50歲范圍之內。(3)長期服用小劑量糖皮質激素6個月以上，或用激素療法沖擊治療的患者(以甲基強的松龍為量)每天1次，連續3天超過3 g者。(4)患者同意并簽署知情同意書。

1.4排除標準

(1)年齡小于18，大于50歲。(2)本身有原發的骨質疏松癥。(3)心、腦，肝腎功能障礙等全身多系統嚴重損傷的患者。(4)神經系統及精神疾病患者。(5)出血傾向者。(6)近期感染者。(7)妊娠期及哺乳期患者。(8)有骨性疾病，或有骨腫瘤者。(9)用藥期間過敏者，或不適者。(10)不遵醫囑服藥者。

1.5治療

1.5.1兩組予以西醫常規的基礎治療：(1)控制SLE患者的病情： 予以適量的糖皮質激素治療。(2)改善癥狀： 補鈣予以碳酸鈣D3(每次1袋，日3次口服)，促進鈣吸收予以骨化三醇(2片，日1次口服)。

1.5.2對照組：僅進行常規的西醫基礎治療。

1.5.3治療組：在此基礎上予以本院院內制劑生髓健骨膠囊(山藥、杜仲、熟地、淫羊藿、枸杞、蛤蚧、山茱萸、鹿角霜等組成)一次5粒，一日3次。

1.5.4療程：均以半年為一個療程，觀察治療后的療效。

1.6觀察指標

治療后各項指標與治療前的對比并進行評估。

(1)骨密度的改變：治療前和觀察結束時分別進行腰椎(L2-4)、 左、右髖關節骨密度檢查。 采用雙能X線骨密度儀(美國 HOLOGLC 骨密度儀)檢測患者骨密度，并與同性別的峰值骨密度比較，得出T值。

(2)中醫證候積分，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關骨質疏松癥的中醫證候積分方法。

(3)骨代謝指標：觀察患者治療前后血鈣、血磷和血清堿性磷酸酶濃度(全自動生化分析儀測定)。

1.7療效指標：療效標準參照2002年中國醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效： 臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70% ～ 95%； 有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少 30% ～ 70%； 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少<30%。

1.8統計學處理

2 結果

2.1一般情況

治療組 24 樣本病例中，女20 例，男4例； 年齡 20～49歲，平均(30.26±12.27)歲； 體質量為(57.60±6.24)kg； 病程 40 ～ 180 d，平均(125.73±10.15)d； 激素使用時間為(1.7±0.76)年。對照組樣本病例24例中，女23例，男1例； 年齡 19～ 50 歲，平均(34.42±14.15)歲； 體質量為(58.32±5.67)kg； 病程41～183 d，平均(124.00±11.20)d；激素使用時間為(1.5±0.88)年。2組患者的年齡、性別、體重、病程、及激素使用的時間等比較(P>0．05)，可知這兩組患者的各項特征基本一致，具有客觀性、真實可比性。

2.2骨密度變化

比較治療前、后的兩組骨密度值，如表1所示：治療前，對兩組的腰椎(L2-4)、左、右髖骨這3個部位的骨密度值(T)進行比較，得出(P>0．05)，差異均無統計學意義。 治療了6個月以后，觀察發現經中西醫治療后的治療組的3個部位的骨密度T值，均無顯著變化(P>0．05)，無統計學意義； 經常規西醫治療以后的對照組，3個部位的骨密度值較治療前均顯著下降(P<0．05)，差異均有統計學意義。治療后的兩組進行比較，發現治療組3個部位的骨密度值均顯著高于對照組的(P<0．05)，差異均有統計學意義。

表 1 兩組患者治療前、后骨密度的變化比較Table 1 Comparison of bone mineral density before and after treatment between patients in the two groups

2．3療效比較

通過比較治療后的2組中醫證候療效，結果如表兩所示：治療后發現，中醫證候療效治療組顯著優于對照組(P<0.01)。

表2 兩組患者治療后中醫證候的療效比較Table 2 Comparison of the effect on traditional Chinese medical syndromes before and after the treatment in patients of the two groups

2.4證候積分變化

治療一個療程以后，觀察兩組治療前、后中醫證候的積分變化情況，得出結果如表3所示：治療前，比較兩組的中醫證候評分及總積分，其差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的中醫證候評分及總積分均與治療前相比有顯著降低差異均有統計學意義(P<0.05)；再將治療后兩個組比較，治療組主要癥狀的證候評分及總積分均較對照組顯著下降， 差異均有統計學意義(P<0.05)。由此可知，治療組在改善中醫證候的作用方面明顯優于對照組。

表3 兩組患者治療前、后中醫證候積分變化比較Table 3 Comparison of changes of traditional Chinese medical syndromes scores before and after the treatment in patients of the two groups

組別例數時間不能持重眩暈耳鳴證候總積分治療組24治療前1.48±0.521.35±0.7213.35±4.03治療后0.52±0.58△0.72±0.49△* 6.17±4.28△*對照組24治療前1.58±0.381.30±0.6813.25±4.66治療后0.68±0.82△0.97±0.65△8.32±4.37△

2.5骨生化指標比較

比較兩組有關骨生化各項指標，結果如表4所示：用藥治療前，先比較兩組的各項指標(P>0.05)，差異無統計學意義。經過治療后，治療組的血鈣、血清堿性磷酸酶水平略有下降趨勢，差異無統計學意義(P>0.05)；而對照組則相反，有顯著升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后的指標比較后得出(P<0.05)，差異有統計學意義。

表4 兩組患者治療前后血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶含量變化比較Table 4 Comparison of changes in serum calcium, serum phosphorus, and serum alkaline phosphatase levels before and after the treatment in patients of the two groups

2.6不良反應

治療過程中，患者無不良癥狀或不適感，無有病例脫落。

3 討論

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)是一種慢性自身免疫性疾病，具有從輕度關節和皮膚受累， 到危及生命的腎，血液和/或中樞神經系統表現等多種臨床特征[6]。糖皮質激素(GC)廣泛用于治療各種炎性疾病，為治療SLE的常用藥物，然而它們也對骨骼有不利影響。在GC治療的前3個月至6個月期間，骨丟失進展迅速，接受長期GC的成人患者中有30%～50%發生骨折[7]。骨質疏松癥(osteoporosis)是一種骨骼疾病，其特征為全身骨量減少和骨微結構破壞，骨折是骨質疏松癥最危險的并發癥。 因為 SLE患者發病時比較隱匿，起病初期無異常不適感，或者有些肢體的疲憊感， 疾病發展一定階段嚴重時，出現肢體明顯的疼痛感，在輕微損傷后發展成脊柱、肋骨等多處骨折， 此時已是嚴重的骨質疏松癥。 影響患者的生活工作等生活質量。 目前，治療GIOP患者的常規療法，如補鈣、補維生素 D3等，可使部分骨小梁變細的增粗，但不可能扭轉已經斷裂的骨小梁。在中醫文獻中雖無此病名，但癥狀與醫學文獻中的“骨枯”、“骨痿”等類似。中醫認為，腎為先天之本，主骨生髓，腎精虧虛，骨髓生化無源，骨骼失養，發生骨折，認為腎虛是造成骨病的主要原因[8]。于巖松[9]等通過對不同的實驗研究及臨床研究總結表明，“從腎論治”思想指導下針對骨質疏松的辨證及用藥優良率較高，對于臨床治療骨質疏松及實驗具有一定的指導意義。故采用中西醫結合治法，在常規西醫治療的基礎上予以本院制劑生髓健骨膠囊(由山藥、杜仲、熟地、淫羊藿、枸杞、蛤蚧、山茱萸、鹿角霜等組成)進行了隨機對照觀察。治療了一個療程后，根據結果顯示，治療組在骨密度、中醫證候積分和臨床療效等方面顯著優于對照組。在骨代謝方面，可以看出對照組的指標升高，治療組指標降低，說明本治法可以促進鈣的沉積，減少血清中的鈣離子含量，從而調節骨骼代謝，減少骨量流失，從而達到治療目的。

本院制劑生髓健骨膠囊，主要由山藥、杜仲、熟地、淫羊藿、枸杞、蛤蚧、山茱萸、鹿角霜等組成。 方中選取枸杞，枸杞性味甘、平，歸肝腎之經，《藥性論》言： 補益精，諸不足，易顏色…令人長壽，藥理方面研究，枸杞具有調節和促進免疫作用，可提高血睪酮水平，起到強壯作用。熟地黃為補腎陰之要藥，與山茱萸同用，可補肝腎陰虛，腰膝酸軟，強筋壯骨。髓者腎精所生，髓強則骨強，取其補骨作用。山藥本品性味甘平，益腎氣，健脾胃，其補后天亦助充養先天。方中淫羊藿甘性溫燥烈，長于補腎壯陽，可與其他補腎壯陽之品同用，共奏補腎壯陽之功，其次，淫羊藿的主要有效成分是淫羊藿苷，具有良好的抗骨質疏松作用，并可通過多途徑抑制破骨細胞的形成和骨吸收活性。蛤蚧性味咸、平，益腎助陽益精，藥理研究表明蛤蚧具有雙向性激素作用，對機體有“適應原”樣作用。 杜仲甘溫，滋補肝腎，益精強骨，尤治腎虛腰痛，此外具有細胞免疫平衡的功能，能增強機體正氣御邪。山茱萸性溫，有益精助陽之功，可以平補陰陽。 淫羊藿、蛤蚧、鹿角霜、杜仲、山茱萸等溫腎則壯陽氣，使筋骨強健而續。 配伍熟地、枸杞滋養腎陰以防諸陽之藥過燥傷陰，起到陰陽平和之效果。本院制劑能通過補腎達到強骨的效果，還可以調節免疫，及調節骨代謝，從而影響骨量。激素性骨質疏松癥的預后，與導致骨質疏松的原發病是否得到治愈或控制；患者具有骨質疏松癥的危險因素是否能減到最小；是否能預防初次和再發骨折有關。想要提高患者的生活質量就要做到早期的防治，通過觀察結果可以得出結論，益腎壯骨法對于 SLE患者繼發的糖皮質激素性骨質疏松癥有很好的預防和臨床療效，綜上所述，采用生髓健骨丸，益腎壯骨的中醫療法配合西醫基礎治療，對于此類患者的疾病有很好臨床療效，可以廣泛應用于臨床治療。