腸道寄生蟲感染誤診1例

成紹敏，蘇薇，胡露麗，羅林艷，吳會超

（遵義醫學院附屬醫院 消化內科，貴州 遵義 563099）

腸道寄生蟲感染主要臨床表現為腹痛、發熱，可伴隨外周血、骨髓及局部組織內嗜酸性粒細胞增多。多發生于衛生條件差的區域，地方性較強。下面就遵義醫學院附屬醫院收治的1例腸道寄生蟲感染的患者結合相關文獻進行簡要的診治分析。

1 臨床資料

女性患者，46歲，因反復腹痛4個月，加重伴腹瀉3 d于2017年9月15日就診于本院。患者4個月前出現腹痛，于外院行腹部CT示不全性腸梗阻。同期行血常規示WBC及嗜酸性粒細胞升高，胃腸鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛；食管及結腸粘膜正常。骨髓細胞學檢查示：嗜酸性粒細胞增多癥。骨髓熒光原位雜交檢測示：未檢測到斷裂點簇集區/abl融合基因陽性細胞。寄生蟲感染免疫檢測示：裂頭蚴、旋毛蟲、囊蟲、肝吸蟲、肺吸蟲及血吸蟲均陰性。診斷為嗜酸粒細胞性腸炎，予強的松40 mg，po，qd治療，逐漸減量直至2017年9月8日停用，期間監測血常規提示WBC及嗜酸性粒細胞數無下降且腹痛無緩解。入院3 d前因腹痛加重伴腹瀉于本院就診，查血常規：WBC 13.17×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值5.93×109/L。2 d后復查血常規：WBC 15.74×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值8.03×109/L。住院期間多次行大便常規寄生蟲陰性，潛血試驗持續陽性。抗核抗體、抗核抗體譜、血沉、抗中性粒細胞胞漿抗體及免疫球蛋白定量均無異常。心電圖T波改變。胸片無異常。胃鏡示：十二指腸球降部粘膜不規則片狀充血水腫（見圖1）。病理診斷：（十二指腸降段）大量嗜酸性粒細胞浸潤（見圖2）。查體：腹軟，左下腹、劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，四肢關節無疼痛、晨僵及畸形。患者既往體健，對青霉素過敏。根據病史及相關檢查，結合激素治療無效，予阿苯達唑0.4 g/次，口服，1次/d，診斷性抗寄生蟲治療，服用7 d停用，復查外周血WBC及嗜酸性粒細胞降至正常，腹痛消失，隨訪至今無復發。

圖1 胃鏡圖

圖 2 病理活檢 （HE×200）

2 討論

寄生蟲為腸道感染常見的病原體，種類多，大小從數毫米至數厘米不等，入侵深度可涉及黏膜層至肌層，因種類不同其特性不一。目前確診主要通過直接的糞便及血清學檢查，但靈敏度不高，常為陰性[1]。故即使病原學檢查陰性，仍不能排除寄生蟲感染。

寄生蟲入侵腸道后，常咬附于腸組織。根據寄生蟲種類及數量不同，內鏡下可表現為粘膜糜爛、充血水腫、紅斑、點狀滲血、潰瘍、息肉樣病變、肉芽腫形成及梗阻等，缺乏特異性，易誤診[2]。一些類型寄生蟲蟲體小不易查及，如鉤蟲，常粘附于十二指腸及空腸黏膜或皺襞，傳統內鏡只能進入十二指腸及末段回腸數厘米，存在盲區，對寄生于空腸和部分小腸者無法檢查，容易漏診[3]。本報告主要表現為片狀充血水腫，水腫區域見散在出血點，大小不一，類似寄生蟲咬噬的痕跡，提示寄生蟲感染可能，未找到寄生蟲蟲體的原因可能由于蟲體游走至盲區或已侵及更深的肌層。

嗜酸性粒細胞是干擾先天性免疫應答的白細胞，在慢性炎癥、傳染病、過敏性疾病、腫瘤及自身免疫性疾病中均可增多[4]。本報告患者主要表現為腹痛及嗜酸性粒細胞持續升高，無面部蝶形紅斑，無關節疼痛、畸形等；自身免疫性疾病相關檢查、病毒檢測均為陰性；近期未食用過敏性食物及藥物，可基本排除嗜酸粒細胞性腸炎及寄生蟲感染以外的其他疾病。嗜酸粒細胞性腸炎為一排他性診斷，參照1990年TALLEY等[5]提出的診斷標準：胃腸道癥狀，活檢顯示胃腸道1個或多個部位的嗜酸性粒細胞浸潤，或外周嗜酸性粒細胞增多，且沒有寄生蟲或腸外疾病的證據。本報告患者符合上述診斷標準，早期誤診為該病，并予激素治療，但治療無效。入本院后大便寄生蟲檢查均陰性，潛血試驗持續陽性，結合內鏡下表現及激素治療無效，考慮寄生蟲感染，故選用阿苯達唑進行診斷性抗寄生蟲治療，患者腹痛消失，嗜酸性粒細胞降至正常，治療有效。

結合本例患者診治過程，筆者認為，在臨床工作中應注意以下5點：①針對嗜酸性粒細胞增多，特別是持續升高者，如通過臨床癥狀及相關檢查仍無法明確病因時，應考慮寄生蟲感染這個潛在因素[6]；②懷疑寄生蟲感染，無明確依據或被誤診，按相關治療后病情反復或無效，應考慮診斷性驅蟲治療；③考慮寄生蟲感染者，應反復多次行大便檢查[7]；④寄生蟲感染患者確診前不應盲目使用激素治療，如未確診前接受大劑量的激素，易致免疫抑制，可能繼發播散性疾病[8]；⑤寄生蟲在體內吸附性及游走性強，在上下消化道內鏡檢查未見蟲體的情況下，應擴大檢查范圍或更換為膠囊內鏡，更有利于體積小，較隱匿的寄生蟲的檢出[2]。目前取材常局限于黏膜及黏膜下層，這種有限的取樣可能導致嗜酸性粒細胞或寄生蟲蟲卵分散在整個黏膜以及更深肌肉層者無法檢出，應多點取材，必要時需行深部取材。