超聲乳化白內障手術采用兩種不同切口對早期術后干眼的影響

王偉中，張順華

（1.龍巖市第二醫院眼科，福建 龍巖 364000；2.龍巖市第二醫院康復科，福建 龍巖 364000）

隨著我國步入老齡社會，老年人白內障的發病率日益增加，目前采取的超聲乳化聯合人工晶體植入術成為主要術式，術后常有干澀、異物感、畏光、視物模糊等表現，統稱為干眼。白內障超聲乳化術后干眼通常與手術操作對眼部損傷有關，目前常用的手術入路為經透明角膜切口和鞏膜隧道切口[1]，而二者對術后干眼的影響尚不十分明確。為此，本研究對128例白內障患者進行了一項隨機對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年8月于本院就診的單純白內障患者，納入標準：符合《眼科臨床指南》（2006年）白內障的診斷標準[2]，且白內障對視力的影響等于或低于0.3；排除標準：患者無干眼、青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、眼外傷，無眼部手術史。共納入患者128例，采用隨機數表法按切開入路不同分為：角膜組68例，其中男36例（38眼），女32例（33眼），平均年齡（66.5±9.25）歲，平均病程（6.5±1.2）年；鞏膜組60例，其中男32例（36眼），女28例（35眼），平均年齡（64.5±9.50）歲，平均病程（6.2±1.3）年。兩組臨床資料比較差別無統計學意義，具有可比性。患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 術前30分鐘擴瞳，術前10分鐘表面麻醉。兩組輔助切口均位于2點角膜緣內1 mm處。角膜組接受經透明角膜切口的PHA，選擇角膜11點位置做切口，寬約為32 mm。鞏膜組接受經鞏膜隧道切口的PHA，在11點位以穹隆部為基地，剪開球結膜做平行隧道至角膜透明區約1 mm。此后兩組操作方式相同，植入后房型折疊人工晶狀體，術后給予兩組患者妥布霉素地塞米松滴眼液，連續2周。

1.3 隨訪與評價指標 比較兩組術前及術后24小時內、1周、2周的干眼發生率和各項臨床指標。

1.3.1 下淚河高度（LTMH） Oculus眼表分析儀能初步判斷淚液分泌量，檢查時淚河圖自動呈現，手動測量淚河上下極對應點之間的寬度，取2次測量的平均值，大于0.2 mm為正常[3]。

1.3.2 淚膜破裂時間（BUT） 下瞼結膜滴入熒光鈉，囑患者眨眼3次，以患者最后一次平視睜眼到出現第一個黑斑的時間來計算，BUT＞10秒為正常。

1.3.3 角膜熒光素鈉染色評分（SCSF） SCSF采用12分法，把角膜劃分為4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，＞30個點狀著色但染色未融合為2分，3分為出現角膜點狀染色融合、絲狀物及潰瘍等。

我國干眼診斷標準：有干眼癥狀，BUT≤5 s或SIt（無表面麻醉）≤5 mm/5 min；有干眼癥狀，5s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIt（無表面麻醉）≤10 mm/5 min，同時有角膜熒光素染色陽性[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后干眼發生率比較 術后24小時內、1周、2周，鞏膜組干眼發生率明顯低于角膜組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后干眼發生率比較（）Table 1 Comparison of postoperative dry eye incidence rates in the two groups()

表1 兩組術后干眼發生率比較（）Table 1 Comparison of postoperative dry eye incidence rates in the two groups()

干眼發生率2周14（19.7）5（7.1）4.921 0.026組別角膜組鞏膜組χ2值P值眼數71 71 24小時內19（26.7）9（12.6）4.448 0.034 1周16（22.5）7（9.9）4.202 0.040

2.2 兩組LTMH的比較 兩組術后24小時內、1周、2周的LTMH均較術前明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；鞏膜組LTMH明顯高于角膜組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組淚膜的穩定性比較 兩組術后24小時內、1周、2周的BUT均較術前明顯縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后鞏膜組BUT長于角膜組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術前、術后LTMH比較（，mm）Table 2 Comparison of LTMH before and after surgery in both groups(,mm)

表2 兩組術前、術后LTMH比較（，mm）Table 2 Comparison of LTMH before and after surgery in both groups(,mm)

術后2周0.19±0.05 0.22±0.06-3.237 0.002組別角膜組鞏膜組t值P值眼數71 71術前0.36±0.08 0.37±0.07-0.793 0.429 24小時內0.17±0.06 0.19±0.05-2.158 0.033 1周0.18±0.05 0.20±0.04-2.632 0.009

表3 兩組術前、術后BUT比較（，s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative BUT between the two groups(,s)

表3 兩組術前、術后BUT比較（，s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative BUT between the two groups(,s)

術后2周5.14±0.74 5.46±0.78-2.508 0.013組別角膜組鞏膜組t值P值眼數71 71術前8.02±0.76 7.98±0.82 0.301 0.764 24小時內3.82±0.66 4.16±0.63-3.140 0.002 1周4.36±0.82 4.82±0.86-3.262 0.001

2.4 兩組SCSF結果比較 兩組患者術后的SCSF較術前明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后鞏膜組評分低于角膜組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前、術后SCSF比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative SCSF between the two groups()

表4 兩組術前、術后SCSF比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative SCSF between the two groups()

術后組別角膜組鞏膜組t值P值眼數71 71術前1.22±0.56 1.28±0.58-0.627 0.532 2周2.14±0.60 1.86±0.54 2.923 0.004 24小時內2.56±0.66 2.16±0.63 3.694 0.000 1周2.36±0.62 2.08±0.56 2.824 0.005

3 討論

隨著PHA的開展，手術雖極大的提高了患者的視力，但部分患者在術后早期出現術眼干燥、異物感、燒灼感、視疲勞、流淚、畏光等干眼的表現，影響患者的生活。本研究對PHA患者常用的切口方式，即透明角膜切口及鞏膜隧道切口式進行比較，觀察術后早期干眼發生率有無差異，為合理選擇手術切口，減少術后干眼的發生率提供指導。

本研究結果顯示：第一，兩組患者術后均有干眼發生，鞏膜組干眼發生率明顯低于角膜組。其機制可能是：透明角膜切口導致更多的神經損傷，角膜易出現營養障礙，導致上皮細胞水腫[5]、黏蛋白在眼表的分布不均、淚液的黏液成分發生改變，使液層和脂質層無法很好的附著，影響淚膜重建[6]。透明角膜切口由于切口在角膜緣，可造成術后角膜的不規則性增加，導致淚膜的表面張力增大，淚膜極不穩定[7]。第二，兩組術后LTMH較術前均有下降，鞏膜組LTMH明顯高于角膜組；術后鞏膜組BUT長于角膜組，原因是：角膜的感覺神經來源于三叉神經眼支，在角膜緣形成神經叢，而角膜切口切斷了角膜緣的神經纖維，使局部及中央角膜知覺減退，會阻礙淚腺正常的放射弧，瞬目次數減少，淚腺負反饋降低，淚液分泌減少，使LTMH下降，BUT縮短[8]。第三，術后鞏膜組評分低于角膜組，原因是：角膜切口對角膜的損傷更大，故干眼的程度更重[9]。以上結果提示：白內障超聲乳化經鞏膜隧道切口術后早期干眼的發生率更低，程度更輕。

綜上所述，與透明角膜切口相比，在PHA術中選擇鞏膜隧道切口術后早期干眼的發生率更低，程度更輕，值得臨床推廣應用。