糖尿病治療強調綜合管理，最終目的是要降低心血管風險

2018年6月22-26日，第78屆美國糖尿病協會（ADA）科學年會在美國奧蘭多隆重舉行。關于T2DM患者糖尿病管理的《2018 ADA/EASD共識報告草案》的發布是本次大會的熱點話題之一。眾所周知，糖尿病患者血脂異常的發生率明顯高于普通人群，LDL-C水平異常更是心血管疾病的重要危險因素。統計數據顯示，心血管疾病是糖尿病患者最常見的并發癥和死因，糖尿病是主要心血管事件的獨立危險因素。因此，血脂異常的糖尿病患者處于心血管高危人群的頂端，控制LDL-C水平對于糖尿病患者格外重要。

北京協和醫院肖新華教授現場接受《國際糖尿病》媒體采訪，對降脂治療在糖尿病管理中的關鍵地位、本次大會提出哪些新證據進行詳細解讀。

ADA2018熱點內容《2018 ADA/ EASD共識報告草案》匯聚糖尿病臨床管理研究新成果

ADA與EASD曾在2012年和2015年發表過兩次共識，今年即將在10月份的EASD大會上公布第三版，本次ADA大會發布的是草案內容。從2015版共識發布至今，關于糖尿病管理又涌現了很多新的臨床研究證據，特別是關于心血管事件的研究成果豐富，例如2015年的EMPA-REG研究、LEAD研究和2017年的CONVAS研究等。因此ADA和EASD對共識內容進行更新。新草案整體的框架應該仍然以2015年版為主，由ADA和EASD各自提名5名專家成員來審查最新的糖尿病研究。目前，該小組制定了共識文件草案，已經完成將近80%的共識內容，后續20%需要雙方的專家委員會進一步確認，最終完整版本將于今年10月在EASD會議上展示和公布，非常值得期待。

糖尿病治療強調綜合管理，降脂治療能夠達到降低心血管風險的最終目的

糖尿病的管理不僅僅是血糖控制，這不是糖尿病治療的最終目的。糖尿病患者管理的最終目的還是要降低心血管風險，解決心血管問題。糖尿病是導致心血管患者致死致殘的主要危險因素，但心血管疾病的發生發展并不僅受到血糖水平影響。糖尿病患者經常合并有高血脂、高血壓、肥胖、高凝狀態等合并癥，因此糖尿病患者如果想達到最終治療目的，降低心血管疾病風險，除了要控制好血糖，一定要嚴格進行降壓治療、降脂治療、肥胖管理和抗凝治療，糖尿病患者的治療要強調綜合管理。我們可以從美國的經驗里得到啟示，美國糖尿病的患病率并未顯著降低，但近年來美國的糖尿病相關心血管疾病的發生率和死亡率卻出現降低，這得益于美國臨床對糖尿病管理的認識提升，即不應只關注血糖控制，而是要將所有心血管危險因素都控制好，做好綜合管理。這些年來，綜合管理措施中除了血壓管理，血脂管理越來越受到臨床重視，特別是他汀類藥物的使用也越來越廣泛。應該說，糖尿病患者的心血管風險降低，與糖尿病綜合管理，尤其是他汀治療，是分不開的。

降脂治療能為糖尿病患者帶來心血管獲益的證據充分

近年來，他汀治療帶來臨床獲益的相關研究證據不斷涌現。對于糖尿病患者的他汀治療獲益，ASCOT研究和CARDS研究是非常著名的2項研究。這2項研究都是針對糖尿病患者心血管病的一級預防展開，納入人群或是合并高血壓或是只有糖尿病尚未出現明顯心血管疾病的患者。研究結果均顯示，10mg阿托伐他汀早期治療就能顯示出心血管獲益。ASCOT研究和CARDS研究均因為較早就實現獲益目標而提前終止試驗，心血管風險降低均為36%左右。這再次提醒我們，糖尿病管理要強調血脂、血壓、血糖、抗凝的綜合治療，這是糖尿病患者最終實現心血管獲益的根本和保證。

出現合并癥的糖尿病患者必須堅持他汀治療，有利于降低心血管風險

糖尿病和慢性腎病均是心血管高危因素，因此糖尿病合并慢性腎病的患者罹患心血管疾病的風險就更高，屬于極高危人群。對于這類患者，除了更加強調綜合干預措施的使用以外，現在也有研究顯示，他汀降脂治療對于減少這類患者的心血管疾病風險也是非常顯著的。對于糖尿病合并慢性腎病的患者，要強調對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制，他汀治療的目標值比普通人群更為嚴格，LDL-C水平達到1.8 mmol/L以下。

單純強化降糖心血管獲益有限

本屆ADA年會上公布了退伍軍人事務部糖尿病試驗長期隨訪（VADT-F）研究結果。VADT試驗是一項為期7.5年的大規模干預試驗，研究者探討了強化血糖控制對心血管疾病風險的影響。VADT研究共納入1791例美國退伍軍人（97%男性，62%白人，平均年齡60歲），將其分至強化血糖控制組（HbA1c<7%）和標準血糖控制組。所有患者基線時血糖控制均不佳，平均HbA1c 9.4%。在平均為期5.6年的干預后，強化血糖控制組的平均HbA1c為6.9%，標準血糖控制組為8.4%。最終公布的研究結果表明，晚期2型糖尿病成人患者接受中為5.6年的強化血糖控制在經過近10年的血糖控制改善后，帶來了遲來有限的心血管獲益。然而，在長達15年隨訪中，并未發現總體心血管獲益。（轉自《國際糖尿病》）