微量營養(yǎng)素在糖尿病治療中的作用

左小霞

糖尿病被稱為“不死的癌癥”，在我國高發(fā)、早發(fā)。5次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查和2013年最新全國成年人群糖尿病的流調(diào)顯示，中國糖尿病的發(fā)病率逐年攀升。2010年楊文英教授做的全國的流調(diào)發(fā)現(xiàn)T2DM的患病率為9.7%；2013年寧光教授的流調(diào)顯示中國成年人群T2DM的發(fā)病率則高達(dá)為11.6%。2017年國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）發(fā)布的第八版全球糖尿病地圖顯示，目前全球有4.25億糖尿病患者，預(yù)計到2045年，將會有近7億糖尿病患者。

糖尿病的病因非常復(fù)雜，有遺傳因素，也有誘發(fā)性因素。誘發(fā)2型糖尿病的主要因素有肥胖、飲食不節(jié)、體力活動減少、年齡、飲酒無度、多次妊娠、疾病、應(yīng)激狀態(tài)等，多發(fā)于中老年人，由于胰臟分泌的胰島素少了，導(dǎo)致高血糖。誘發(fā)1型糖尿病的因素主要有病毒感染，環(huán)境刺激等屬胰島素缺失型，占糖尿病患者總數(shù)的10%。隨著研究的不斷深入，一些微量營養(yǎng)素在糖尿病發(fā)生發(fā)展中的作用日益引起人們的關(guān)注。

什么是微量營養(yǎng)素呢？顧名思義，與宏量營養(yǎng)素相比，人體內(nèi)需要量較少的營養(yǎng)元素，但是，在維持人體正常的新陳代謝與生理功能中發(fā)揮著重要的作用。微量營養(yǎng)素包括維生素、礦物質(zhì) 。那糖尿病患者的微量營養(yǎng)素代謝情況如何呢？

國外一項隨機(jī)、對照研究中對79例2型糖尿病伴高血壓患者營養(yǎng)素攝入狀況的調(diào)查結(jié)果顯示：研究人群中維生素D攝入量未達(dá)RNI的患者百分比為71% 、鉀為48%、硒為46%、銅為35%、碘為29%、維生素A和E均為 27%、鎂為16%、葉酸為8% 。我國南、北方地區(qū)糖尿病患者維生素（VE、VC除外）和微量元素（鐵除外）的攝入量明顯低于參考攝入量。近年研究發(fā)現(xiàn)，微量營養(yǎng)素對胰島素的合成、分泌、貯存、活性以及能量代謝起著重要作用；而胰島素分泌的相對或絕對不足也影響微量營養(yǎng)素的體內(nèi)平衡。下面我們一起來了解微量營養(yǎng)素在糖尿病治療中的作用。

微量營養(yǎng)素在糖尿病治療中的作用

維生素D對胰島素的調(diào)節(jié)有直接作用：通過其在循環(huán)中的活性形式1，25-（OH）2維生素D與β細(xì)胞上的維生素D受體結(jié)合，刺激胰島素受體的表達(dá)，增強(qiáng)胰島素反應(yīng)。也有間接作用，主要通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外鈣離子流、保證正常地穿過β細(xì)胞的鈣離子流。國外還有研究顯示兒童青少年患1型糖尿病人群與正常青少年人群相比，其維生素D的含量水平是缺陷和不足的。與維生素D水平低的人群相比，維生素D水平高的人群患2型糖尿病的風(fēng)險降低。美國護(hù)士健康調(diào)查研究對83799名非糖尿病人群追蹤20年后，其中4843人被診斷為2型糖尿病，結(jié)果顯示給予維生素D及鈣劑的2型糖尿病發(fā)病的相對危險比為0.87，補充維生素D及鈣劑充足的人群與補充較少的人群相比，相對危險比顯著降低。

2012年歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）年會上公布的一項研究顯示，孕早期維生素D缺乏與孕中期發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險顯著增加相關(guān)。此外，研究結(jié)果顯示維生素D缺乏與妊娠期糖尿病發(fā)生率增加之間的顯著關(guān)聯(lián)可歸因于胰島素抵抗增加。維生素D已成為研究妊娠期糖尿病的重要線索 。

美國的婦女健康行動調(diào)查研究進(jìn)行了大樣本量長時間隨訪的隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補充VD和鈣劑不能降低2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。當(dāng)然也有研究顯示血糖正常人或者2型糖尿病患者補充VD治療均對血糖無影響，研究對象為糖耐量減低的患者的補充VD可以改善胰島素抵抗（IR）。 VD與1型糖尿病相關(guān)性的研究更早也更深入，VD和2型糖尿病的關(guān)系還需進(jìn)一步探討，還需進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗（RCT）才能得出肯定性結(jié)論。

抗氧化營養(yǎng)素與糖尿病的關(guān)系。抗氧化營養(yǎng)素是指一些具有抑制自由基產(chǎn)生、清除自由基功能或抑制自由基對大分子的氧化損傷作用的營養(yǎng)素，在體內(nèi)起到抗氧化的作用，以維護(hù)人體的健康。

鋅的功效為多種參與糖代謝的酶的輔助因子，通過多種途徑調(diào)節(jié)胰島素敏感性，抗氧化，減少脂質(zhì)過氧化 ；硒是人體必需元素，是谷胱甘肽過氧化物酶的組分成分，具有類胰島素的作用，可降低血糖，有效促進(jìn)胰島細(xì)胞的再生 ；鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，參與正常人體糖代謝和脂代謝的一種必需微量元素，提高胰島素敏感性，協(xié)同胰島素發(fā)揮其生理功能。

維生素C是天然的水溶性抗氧化劑，具有強(qiáng)大的抗氧化功能 ，可預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變、腎病、血管病變的發(fā)生和發(fā)展 ；維生素E是強(qiáng)抗氧化劑，提高機(jī)體對胰島素的敏感性，能改善機(jī)體血液的高凝狀態(tài) ，減緩糖尿病的發(fā)生，降低高膽固醇血癥，減輕動脈硬化，預(yù)防或延緩心血管疾病的并發(fā)癥 。維生素A能有效清除自由基的抗氧化因子，與胰島細(xì)胞凋亡有關(guān) ，預(yù)防心血管疾病、白內(nèi)障等。

B族維生素與糖尿病。B族維生素主要包括：維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、煙酸、泛酸、葉酸、生物素等。 《中國糖尿病指南》指出給予維生素B1、B2、甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素是糖尿病的神經(jīng)病變病因治療的主要手段。服用二甲雙胍會導(dǎo)致VB12吸收障礙。

鎂與糖尿病的關(guān)系如何呢？鎂多種酶的激活劑，在多種酶促反應(yīng)中起著決定性作用，可激活細(xì)胞膜上的鈉鉀ATP酶。鎂與胰島素的敏感性有關(guān)，缺乏時肝糖原合成減少，而糖異生酶的活性增強(qiáng)，胰島素對葡萄糖的反應(yīng)受到抑制，胰島素敏感性降低。低鎂時胰島α細(xì)胞釋放胰高糖素增多，會使血糖升高。多項研究表明，T2DM患者血鎂濃度顯著低于正常對照人群。

微量營養(yǎng)素到底應(yīng)給如何補充

微量營養(yǎng)素與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，并且，糖尿病患者體內(nèi)多種礦物質(zhì)和維生素代謝異常，補充微量營養(yǎng)素有一定的臨床獲益，微量營養(yǎng)素到底應(yīng)給如何補充呢？

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）指南的《營養(yǎng)——目標(biāo)與原則》關(guān)于維生素與抗氧化因子的推薦指出：除特定的患者外，良好的膳食可以滿足糖尿病患者對維生素和抗氧化因子的需要，而補充品不是必須的。美國糖尿病學(xué)會（ADA）指南也指出糖尿病干預(yù)不足與微量營養(yǎng)素的缺乏有密切關(guān)系，患者須認(rèn)識到日常營養(yǎng)補充的重要性，特別是從天然食物和平衡膳食中獲得維生素和微量元素；并且提出大劑量使用微量營養(yǎng)素補充品時可能會造成不安全的影響。與IDF類似的，ADA同樣也推薦了一部分可以使用維生素補充品的患者。需要補充微量營養(yǎng)素的患者特點：糖尿病患者由于飲食受一定限制，容易導(dǎo)致微量營養(yǎng)素的缺乏；幼兒、妊娠及哺乳期婦女，對這些營養(yǎng)素的生理需求增加；老年人可能有較為突出的吸收障礙；代謝障礙、滲透性利尿及并發(fā)神經(jīng)病變所導(dǎo)致的胃腸功能紊亂導(dǎo)致微量營養(yǎng)素缺乏；未得到控制的糖尿病，代謝紊亂更為嚴(yán)重，微量營養(yǎng)素的排出增加；嚴(yán)格的素食者和嚴(yán)格限制飲食的肥胖者，攝入會明顯不足。

《中國糖尿病MNT指南》對微量營養(yǎng)素的推薦：不建議常規(guī)大量補充抗氧化維生素，例如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因為缺乏證據(jù)證明這種措施的有效性，而且還需顧慮其長期安全性；但孕期補充葉酸及鈣除外（A級推薦）。聯(lián)合補充維生素C和維生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓 ，補充復(fù)合維生素和微量元素制劑，有利于減少糖尿病患者發(fā)生感染的風(fēng)險（B級推薦）。

總之，微量營養(yǎng)素與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切；同時，糖尿病患者體內(nèi)微量營養(yǎng)素代謝異常。因此，維持糖尿病患者均衡的微量營養(yǎng)素，對糖尿病及其并發(fā)癥的防治有著極為重要的地位。各大組織和指南都提出微量營養(yǎng)素對糖尿病的治療有一定的意義，并且對患者的微量營養(yǎng)素攝入量提出推薦意見：一般來講，通過平衡膳食可以滿足機(jī)體需要；對特殊人群應(yīng)進(jìn)行適量補充。無論是通過調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)還是使用補充劑，都應(yīng)注意微量營養(yǎng)素的全面和均衡。全面補充微量營養(yǎng)素，可以改善糖尿病患者的血糖、血脂、血壓及相關(guān)并發(fā)癥，并降低低血糖發(fā)生風(fēng)險和感染風(fēng)險。