術(shù)前護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后譫妄的影響

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）蘇敏 郝桂蘭 侯麗霞 楊娟 吳曉榮

老年髖部骨折是骨科住院病人中最常見(jiàn)的病種，譫妄是老年髖部骨折患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。術(shù)后譫妄是由患者自身因素和誘發(fā)因素等多種因素共同作用促成的[1]，目前臨床骨科手術(shù)術(shù)后譫妄的護(hù)理措施時(shí)段主要集中在術(shù)后，術(shù)后的對(duì)策亦重在對(duì)癥處理上。因此，需要護(hù)士充分地了解譫妄，預(yù)警譫妄，防止譫妄發(fā)生時(shí)給患者帶來(lái)意外傷害，從而消除護(hù)理不良事件，本研究旨在研究術(shù)前干預(yù)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月～12月收住我院骨科行手術(shù)治療的61例老年髖部骨折患者作為對(duì)照組，男29例，女32例，年齡66～97（79.85±6.68）歲，其中，股骨頸骨折36例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例。2017年1月～12月收住我院骨科行手術(shù)治療的63例老年髖部骨折患者作為實(shí)驗(yàn)組，男30例，女33例，年齡68～96（80.07±7.22）歲，其中，股骨頸骨折35例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例。兩組手術(shù)方式均為各種股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

附表1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的一般資料

附表2 兩組老年髖部骨折術(shù)后譫妄臨床癥狀發(fā)生特點(diǎn)及人數(shù)(n,%)

1.2 方法 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理如基礎(chǔ)護(hù)理措施到位、術(shù)前完善各種檢查、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)、創(chuàng)造一個(gè)舒適安全熟悉的環(huán)境、減少不良環(huán)境的刺激、保證睡眠質(zhì)量等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施譫妄術(shù)前管理方案，護(hù)理措施包括術(shù)前病情評(píng)估[2]、使用護(hù)士專(zhuān)用的護(hù)士譫妄篩查量表（Nu-DESC）充分評(píng)估。該量表包括：①定向力障礙；②行為異常；③言語(yǔ)交流異常；④錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；⑤精神運(yùn)動(dòng)性遲緩。每項(xiàng)得分0～2分，總分10分，≥2分為譫妄。從患者入院開(kāi)始評(píng)估，由護(hù)士填寫(xiě)自制的譫妄評(píng)估單，包括床號(hào)、姓名、性別、年齡、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、睡眠時(shí)間、譫妄癥狀。遵醫(yī)囑采用術(shù)前氧療的同時(shí)加上呼吸功能的系統(tǒng)訓(xùn)練，讓患者術(shù)前吸氧2～3L/min，持續(xù)30min，2次/d，維持血氧飽和度＞95%。氧療和系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練時(shí)間上重疊，要求患者每天完成容量800～1000ml，3～4個(gè)氣球的吹氣任務(wù)。從術(shù)后返回病房開(kāi)始，連續(xù)觀察4d，護(hù)士發(fā)現(xiàn)譫妄患者后請(qǐng)值班醫(yī)生進(jìn)行復(fù)評(píng)，無(wú)爭(zhēng)議為確診。同時(shí)進(jìn)行體位護(hù)理，制作了床頭抬高尺，粘貼于每張病床的床頭，保證床頭抬高的角度。參與本研究的醫(yī)護(hù)人員均參加譫妄評(píng)估篩查培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者從年齡、性別、文化程度、婚姻、經(jīng)濟(jì)收入、及手術(shù)方式比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。如附表1所示。

2.2 兩組老年髖部骨折術(shù)后譫妄臨床癥狀發(fā)生特點(diǎn)及人數(shù) 兩組患者從定向力障礙、言語(yǔ)交流異常、幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)遲緩等方面在術(shù)日、術(shù)后一日、術(shù)后二日、術(shù)后三日進(jìn)行分析比較，定向力障礙、言語(yǔ)交流異常、幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)遲緩在術(shù)日和術(shù)后一日均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中精神運(yùn)動(dòng)遲緩術(shù)后二日有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如附表2所示。

附表2的統(tǒng)計(jì)描述：①定向力兩組比較。術(shù)日：x2=5.45，P=0.020；術(shù)后1日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后2日：x2=0.38，P=0.540；術(shù)后3日：x2=1.04，P=0.308。②言語(yǔ)交流比較。術(shù)日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后1日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后2日：x2=1.04，P=0.308；術(shù)后3日：x2=1.04，P=0.308。③幻覺(jué)異常。術(shù)日：x2=9.59，P=0.002；術(shù)后1日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后2日：x2=0.00，P=0.982；術(shù)后3日：x2=1.04，P=0.308。④精神運(yùn)動(dòng)異常。術(shù)日：x2=13.28，P=0.000；術(shù)后1日：x2=9.59，P=0.002；2日：x2=5.14，P=0.023；3日：x2=1.04，P=0.308。

3 結(jié)論

術(shù)前護(hù)理可以降低老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率，而且操作簡(jiǎn)便，可以在臨床工作中推廣。

4 討論

4.1 術(shù)后譫妄是一種手術(shù)后急性意識(shí)障礙，又稱急性器質(zhì)性腦綜合征，對(duì)于該類(lèi)高齡骨折患者，術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)37%[3]。由于患者高齡及常合并高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、腰椎內(nèi)固定術(shù)等骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、體液丟失多，造成血壓波動(dòng)和腦缺氧，容易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[4]。目前臨床骨科術(shù)后譫妄的護(hù)理措施時(shí)段主要集中在術(shù)后，術(shù)后的對(duì)策亦重在對(duì)癥處理上。同時(shí)，由于病人對(duì)術(shù)后譫妄的認(rèn)識(shí)不足，在生理和心理上不可避免地會(huì)產(chǎn)生較大的變化，直接或間接地影響病情。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)及譫妄評(píng)價(jià)工具的學(xué)習(xí)，提升對(duì)早期術(shù)后譫妄的識(shí)別能力。有必要對(duì)病人進(jìn)行譫妄預(yù)防治療知識(shí)宣教，從而提高病人生理方面的承受度，以提高對(duì)手術(shù)的耐受力，降低譫妄發(fā)生的可能性[5]，30%～40%的圍手術(shù)期譫妄是可以預(yù)防的。骨科手術(shù)譫妄護(hù)理中，術(shù)前預(yù)防尤為重要，有效的心理干預(yù)、健康宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、鍛煉指導(dǎo)等術(shù)前護(hù)理干預(yù)措施能有效降低譫妄發(fā)生率[4]。

4.2 病人譫妄的發(fā)生不僅取決于病人，還受到醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄認(rèn)識(shí)深度的制約，護(hù)士專(zhuān)用的護(hù)士譫妄篩查量表（Nu-DESC），該量表從定向力障礙、不適當(dāng)?shù)男袨椤⒉贿m當(dāng)?shù)慕涣鳌⒒糜X(jué)和精神運(yùn)動(dòng)型遲緩5個(gè)方面對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，操作方便簡(jiǎn)易，適用于普通病房。本研究實(shí)施譫妄術(shù)前管理方案，入院后進(jìn)行譫妄的評(píng)估、氧療和系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，提高病人機(jī)體應(yīng)激耐受力。對(duì)病人做好術(shù)前宣教，指導(dǎo)病人積極配合術(shù)前評(píng)估、術(shù)前檢查、治療基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便、有效咳嗽，練習(xí)術(shù)后移動(dòng)肢體等體位護(hù)理以及術(shù)后鍛煉的方法，在病情允許的情況下，床頭抬高30°，增大胸廓容積，使膈肌下移，擴(kuò)張肺底部，有利于通氣，從而提高動(dòng)脈血氧含量。常規(guī)吸氧只是減少通氣不足或通氣/血流比例失調(diào)所致低氧血癥的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，不能糾正呼吸方式紊亂和肺氣體彌散障礙性低氧血癥[6]。遵醫(yī)囑采用術(shù)前氧療的同時(shí)加上呼吸功能的系統(tǒng)訓(xùn)練，讓患者術(shù)前吸氧2～3L/min，持續(xù)30min，2次/d，維持血氧飽和度＞95%。氧療和系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練時(shí)間上重疊，要求患者每天完成容量800～1000ml，3～4個(gè)氣球的吹氣任務(wù)。本研究中，研究組通過(guò)術(shù)前護(hù)理評(píng)估和護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)日、術(shù)后一日定向力障礙、言語(yǔ)交流異常、幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)遲緩等譫妄癥狀發(fā)生率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精神運(yùn)動(dòng)遲緩術(shù)后二日有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

4.3 骨科手術(shù)譫妄護(hù)理中，術(shù)前護(hù)理多數(shù)用到的只是簡(jiǎn)單的心理護(hù)理，沒(méi)有具體的心理護(hù)理措施。認(rèn)知行為干預(yù)從另外一個(gè)角度上看，是心理護(hù)理的一種，與病人交流的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教，具體可行正確評(píng)估譫妄的危險(xiǎn)因素，術(shù)前預(yù)防尤為重要，老年髖部骨折患者入院時(shí)，掌握其個(gè)體特征，了解其疾病史，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者進(jìn)行接觸和交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，在日常護(hù)理工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀，盡量減少導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有異常現(xiàn)象及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)生共同對(duì)癥處理。對(duì)譫妄應(yīng)以預(yù)防為主，針對(duì)個(gè)體差異，做好護(hù)理規(guī)劃，實(shí)施前瞻性護(hù)理干預(yù)。需選擇高靈敏度和特異度的有效評(píng)估工具，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性評(píng)估，提高護(hù)理人員對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)水平，早期發(fā)現(xiàn)和管理譫妄可以降低譫妄的嚴(yán)重性并且能縮短住院時(shí)間，加強(qiáng)護(hù)士術(shù)后譫妄知識(shí)的培訓(xùn)勢(shì)在必行，因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)及譫妄評(píng)價(jià)工具的學(xué)習(xí)，提升對(duì)早期術(shù)后譫妄的識(shí)別能力。