聚桂醇注射液與50%葡萄糖注射液治療乳腺癌術后淋巴瘺療效對比

河南大學附屬鄭州頤和醫院（450047）張利軍 宋嬌嬌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌患者行腋窩淋巴結清掃術，手術范圍大，術中需廣泛游離皮瓣，皮下積液是術后最常見的并發癥之一，會導致住院時間延長，容易產生醫患矛盾。改良根治術是治療乳腺癌的主要手術方式，因此探討改良根治術后腋窩積液治療具有實際意義，臨床上隨有較多治療方法，但都有不盡人意地方。我院經過應用聚桂醇注射液與50%葡萄糖注射液對比觀察治療乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后出現的淋巴瘺，取得了良好的效果，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者在2013年6月～2015年6月于我院行乳腺癌改良根治術，年齡29～71歲，平均年齡(50.9±6.7)歲；腋窩淋巴瘺60例，術中均做腋窩淋巴結清掃，并放置腋窩橡膠引流管持續負壓吸引。術后15d腋窩引流量≥30ml/d，20例腋窩引流管拔除后出現腋窩包裹性積液≥20ml/d，引流液或包裹性積液呈淡黃色清亮液體。按照隨機數字表法，將患者分為觀察組、對照組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、臨床表現、引流量、積液程度等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會同意并獲所有患者知情同意。

附表1 兩組治療引流液比較

附表2 兩組治療效果比較(n,%)

1.2 治療方法 觀察組：乳腺癌根治術后出現淋巴瘺超過15天者，則開始治療。現用現配。使用2個20ml一次性塑料注射器，一個注射器內抽取1%聚桂醇2mL，另一個注射器抽取10ml空氣，兩個注射器的端口與一個三通開關連接；每次聚桂醇用量不超過5ml，二者通過三通管快速混合30次后，制作成均勻的白色泡沫，取適量混合物從引流管內注入，拔除引流管，對包裹性積液者，行穿刺抽吸，吸凈積液后注入，殘腔局部適當加壓包扎24h～72h。

對照組：乳腺癌根治術后出現淋巴瘺超過2周者，則開始治療，使用50%葡萄糖注射液從引流管內注入，拔除引流管，對包裹性積液者，行穿刺抽吸，吸凈積液后注入，殘腔局部適當加壓包扎，局部加壓包扎持續直至淋巴瘺逐漸減少痊愈。

1.3 療效判斷標準[1]根據引流或積液量的變化評價為無效、好轉和治愈。無效為積液量增加，不變或減少在25%以內者；好轉為積液量減少超過25%者，痊愈為引流量減少至10ml/d以下，拔除引流管后無腋窩積液，或腋窩包裹性積液消失。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0分析數據，計數資料比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組所有患者淋巴瘺均在注射1次后1周內消失，注射部位無積液。并行超聲檢查證實，手術區域無囊積液及囊腫形成。60例全部獲得隨訪，隨訪時間半年。無淋巴瘺復發。對照組治愈時間7～30天，平均15天，積液3例。兩組治愈時間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療引流液及治療效果見附表1、2。

3 討論

乳腺癌根治術手術創面較大，使用電刀游離、清掃腋窩淋巴結，受損傷組織面積多，術后滲液較多，大多數淋巴管不能明視，手術清掃時，必須切斷淋巴管，淋巴液外滲常不能及時發現，手術時淋巴管不結扎，易造成淋巴液漏出，特別是較細的淋巴管都是通過電灼離斷，術后形成術后滲液。得不到引流可導致腋窩皮下積液，并可致細菌發生感染，最后皮瓣缺血、壞死，影響傷口愈合時間。淋巴液由蛋白質、鉀、酶及脂肪等機體所需物質組成，從微小組織間隙由毛細血管滲出，毛細淋巴管再吸收，后到淋巴管及淋巴主干，最后將淋巴液等營養物質回流血液體系統。淋巴漏會致營養物質丟失，過量的淋巴液外漏，患者全身營養狀況和免疫力會明顯下降，因此淋巴漏是比較麻煩的并發癥。

乳腺癌根治術后皮下積液有淋巴漏性和炎癥滲出，淋巴漏性皮下積液占46.9%，滲出性皮下積液占37.5%[2]。從解剖學上分析，腋窩淋巴結接受乳房、胸壁、上肢的淋巴管回流[3]。上肢淋巴管需經過腋窩到上腔靜脈；乳腺內側淋巴管和下半部乳腺與同側腹壁上淋巴吻合交匯于腋窩，術中切斷這些淋巴管，形成皮下積液。淋巴管被損傷后可以自我修復，其修復過程與受損的淋巴管大小、感染、炎癥、淋巴液回流量等有關[4]。出現淋巴漏后采用局部加壓，大多數能治愈。但仍有部分患者難以愈合，需要再次外科手術處理。

乳腺癌術后出現淋巴瘺，治療方法頗多。如持續有效的加壓包扎或持續負壓引流并不能減少治愈[5]。有學者報道用甘露醇[6]、泛影葡胺[7]、外用重組堿性成纖維細胞生長因子[8]、明膠海綿填塞腋窩[9]、滑石粉[10]等方法治療淋巴瘺取得很好療效，每種方法都有一定局限性，如將甘露醇注射液誤皮下組織，會導致注射部位皮膚、皮下組織壞死[11]。泛影葡胺注射，有過敏現象；增加肉芽組織的血供，進一步促進傷口的愈合[12]。明膠海綿填塞是局限術中使用。滑石粉刺激機體局部產生免疫反應，無菌性炎癥發生粘連，淋巴管阻塞閉合，一些患者可出現局部疼痛、發熱等癥狀。

近年來我院用聚桂醇注射液用于治療乳腺癌術后的淋巴瘺中，有明顯的療效。從結果看與楊純珍等[13]治療組患者淋巴瘺研究結果相一致。聚桂醇又名乙氧硬化醇、聚多卡醇[14]泡沫硬化劑與空氣混合，可產生優質泡沫，有效降低藥物對人體的不良反應，該療法被國內外專家譽為一場技術革新。聚桂醇已被國際所公認是安全的，是德國唯一用于硬化治療的藥物[15]。崔世軍等[16]的研究表明，以局部注射生理鹽水作為對照，治療組和對照組不良事件發生率分別為37.5%和25.0%，差異（P>0.05）無統計學意義。2010年3月美國食品藥品管理局批準聚桂醇上市。聚桂醇可損傷淋巴管內皮，產生炎性病和組織纖維化壓迫淋巴管，能阻止淋巴液外漏[17]。我院患者應用后淋巴漏一次成功，未發現有過敏反應。無明顯不良反應，注射后的關鍵要點是局部需壓迫至少24h。臨床控制用藥總量，每次最多不能大于原液10ml，否則過度纖維化，產生不良后果。本組30例行硬化劑聚桂醇泡沬治療淋巴瘺患者中與50%葡萄糖注射液對比研究，泡沬硬化治療具有療效確切，不良反應少，為淋巴瘺提供了良好的治療前景。與祝慧鵬等[18]聚桂醇治療淋巴瘺研究結果一致。采用聚桂醇泡沫硬化劑注射治療淋巴管瘺，在行保守壓迫治療及局部放療無效時，多一條治療途徑。根據聚桂醇注入淋巴積液區后，與損傷積液區內細胞接觸，產生無菌性炎癥，并且少部分藥物返流相通的淋巴管內，閉合淋巴管，我們的方法是注射藥物前將積液抽盡，將聚桂醇泡充分沫化，使其可以返流至淋巴管，注射后加壓包扎固定。雖然聚桂醇在適當劑量是安全的。但過量注射聚桂醇進入血管中也是危險的，能導致肺栓塞等嚴重并發癥，本研究對比為單次注射聚桂醇，如一次注射聚桂醇療效不確切可三日后重復注射，能明顯提高療效。

乳腺癌根治術后淋巴瘺雖有較多治療方法，但仍有少數病人處理起來困難，效果不滿意，所有術中采取預防措施十分必要，因此手術醫生應熟悉掌握腋窩解剖層次結構，避免大的淋巴管道損傷；掌握合理使用電外科設備，盡可能結扎淋巴管分支，術后在腋窩及胸前皮下創面負壓引流，術后手術區域給予加壓包扎，術后患側上肢避免早期活動等。有條件醫院可以使用超聲刀，超聲刀通過機械振動使組織蛋白凝固封合血管和毛細淋巴管，對周圍組織損傷小，可減少術后皮下引流量。

總而言之，聚桂醇注射液局部應用可提高乳腺癌術后淋巴瘺治愈率，能增加切口的愈合速度，從而能明顯減少淋巴液的滲出量和皮下積液量，減少患者住院時間。降低住院醫療費用，減輕患者痛苦，具備使用操作容易、安全有效、無不良反應等優點，在治療乳腺癌術后淋巴瘺值得推廣應用。