應(yīng)用腕掌尺側(cè)橫切口松解減壓術(shù)治療腕管綜合征

彭印文，陳棉智，崔邦勝

（佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 順德 528333）

腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，保守治療大多無效，應(yīng)行腕管松解術(shù)，方法主要有腕關(guān)節(jié)鏡下松解和開放手術(shù)。在內(nèi)窺鏡下手術(shù)需要一定的設(shè)備，技術(shù)要求較高；而傳統(tǒng)的松解減壓術(shù)也可取得滿意的療效，但術(shù)后常留有切口瘢痕痛，影響患者的生活質(zhì)量。腕管切開松解減壓術(shù)是治療腕管綜合征的經(jīng)典方法，自1913年由Mzrie和Foix最先提出至今，已報道的術(shù)式繁多，各具優(yōu)缺點。我科參考相關(guān)文獻報道[1-3]并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，2010年1月-2014年12月，采取腕掌尺側(cè)橫切口行切開松解減壓術(shù)治療腕管綜合征30例（34側(cè)），取得良好的治療效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組30例（34側(cè)），女28例，男2例；年齡38～76歲，平均42.6歲。26例為單側(cè)，4例為雙側(cè)。病程9～32個月，平均13個月。診斷依據(jù)：病史、臨床查體及肌電圖檢查、腕關(guān)節(jié)彩超及X線片。主要癥狀：患手橈側(cè)3個半手指麻木，夜間麻木加重，易醒，嚴重者并有拇短展肌萎縮等。臨床查體：腕掌屈試驗（Phalen sign）陽性，腕掌部正中神經(jīng)叩擊（Tinel sign）陽性，拇短展肌肌力減弱或肌萎縮。肌電圖檢查證實食指至腕的感覺傳導(dǎo)速度減慢。

1.2　手術(shù)方法

麻醉：單側(cè)選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，雙側(cè)同時手術(shù)可依次采用雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。一般不使用局部浸潤麻醉，因為局麻后局部切口周圍組織水腫，術(shù)野不易顯露。

切口設(shè)計：位于魚際紋尺側(cè)3.0～5.0 mm處，中環(huán)指間隙延長線，沿拇指尺側(cè)根部至鉤骨鉤和豌豆骨遠側(cè)4.0～5.0 mm，且與近側(cè)掌橫紋平行的人工畫線，為腕管遠端出口的標(biāo)志線，近端不超過遠側(cè)腕橫紋，長約 1.5 cm，橫向切口（圖 1）。

手術(shù)方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂上氣壓止血帶，于掌長肌尺側(cè)，環(huán)指中軸延長線上、遠側(cè)腕橫紋遠端做橫切口，約1.5 cm；縱行分離皮下組織，以免損傷正中神經(jīng)掌支，認清掌長肌腱腱膜后，用剪刀沿掌長肌腱腱膜深面，在掌筋膜與腕橫韌帶之間，沿環(huán)指方向自近向遠橫向分離，直至腕橫韌帶遠尺側(cè)緣（圖2）。直視下先將腕橫韌帶尺側(cè)近緣縱向切開將手指極度屈曲，用止血鉗將指淺、深屈肌腱逐一仔細挑起，切除水腫的肌腱滑膜，再將腕關(guān)節(jié)背屈30°，掌心向上，用窄的金屬板將屈肌腱壓下，在直視下用剪刀將腕橫韌帶完全切開后，提起切斷的腕橫韌帶，向橈側(cè)分離1.0～2.0 cm，將腕橫韌帶橈側(cè)端部分切斷取出，術(shù)中可見正中神經(jīng)在腕部有輕、中度卡壓 ，部分患者近端神經(jīng)形成梭形膨大的假性神經(jīng)瘤，剪刀松解周圍粘連神經(jīng)，倒轉(zhuǎn)剪刀，切開腕部近端前臂筋膜；直視下檢查腕管內(nèi)容物，可用小指探查是否有變異物。注意仔細徹底止血，術(shù)畢僅縫合皮膚，一般不需留置引流片，局部加壓包扎，不需外固定。手術(shù)平均用時20 min。

圖1　切口設(shè)計

圖2　顯露腕橫韌帶

1.3　術(shù)后處理

麻醉作用消失后即鼓勵患者作肩肘活動，多抬高患肢。術(shù)后24～48 h開始手指主動屈伸活動，根據(jù)腫脹情況決定活動量。術(shù)后14 d拆線，輔助理療康復(fù)。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)后第1天夜間麻木疼痛醒的癥狀消失，自我感覺滿意。手術(shù)2周拆線后即恢復(fù)正常生活和工作。其中28例經(jīng)術(shù)后9個月以上隨訪，2例失訪。隨訪期間癥狀均消失，拇短展肌肌萎縮明顯改善，拇外展力量增強。全部患者術(shù)后未見有腕掌部瘢痕痛，無神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3　討論

目前，腕管綜合征不僅是高頻率使用電腦者易患，其他一些頻繁使用雙手的工作者如教師、工人等均可患病。有文獻資料顯示[4]，30～50歲年齡段的女性是腕管綜合征的高發(fā)人群，原因之一是女性較多從事繁瑣、細碎、需要手部頻繁勞動的工作；另外是解剖學(xué)方面，女性的手腕管通常小于男性，更易發(fā)生腕管組織壓迫正中神經(jīng)。本病的主要臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)受壓，拇指、食指、中指和環(huán)指橈側(cè)半指麻木、刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞動后夜間加劇，甚至?xí)霈F(xiàn)夜間容易痛醒[5]。本病現(xiàn)在一般采用的治療方式是服用一些非甾體抗炎藥、止痛藥、針灸、局部封閉等治療，雖然暫時緩解癥狀，但多數(shù)不能根治，治療效果不滿意。傳統(tǒng)的大切口開放式手術(shù)，不但術(shù)后易出現(xiàn)腕掌部瘢痕增生、觸痛、握力減退等并發(fā)癥，還會影響手部的美觀。腕管鏡松解術(shù)雖可避免與切口相關(guān)的并發(fā)癥，但該技術(shù)可造成腕管減壓不充分、正中神經(jīng)斷裂、掌淺弓撕裂、止血不徹底等并發(fā)癥，此外該項技術(shù)也需要特殊的設(shè)備和技能，一般的基層醫(yī)院不能夠開展[6,7]。

手掌近中部切口由Ariyan于1977年最先應(yīng)用，而腕管部的掌側(cè)橫切口的手術(shù)方式于1995年由Loverme提出[8]。我們根據(jù)其設(shè)計的手術(shù)方式，采用腕掌尺側(cè)切口松解減壓治療腕管綜合征。由于本術(shù)式切口小，視野有限，難于全面探查，在手術(shù)適應(yīng)證上應(yīng)選擇無或存在輕度拇短展肌萎縮的病例，術(shù)前需完善腕管的彩超、腕關(guān)節(jié)的X線片及肌電圖相關(guān)檢查，排除腕管內(nèi)占位性病變及嚴重的神經(jīng)損傷變性。雖然理論上切口越小損傷越小，但在實際臨床工作中不能一味盲目追求微創(chuàng)小切口。由于局部解剖變異、強行術(shù)中牽拉、非直視下操作等因素均會帶來不必要的副損傷而引起術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥。另外，微小切口往往操作空間小，有時需借用特殊器械，而且難以在需要時行神經(jīng)松解。因此，使用本文中橫短切口出現(xiàn)問題時，如操作困難、難于直視等，也可行“Z”形延長切口，變短切口為長切口，以免發(fā)生意外損傷。對于以下情況，不應(yīng)追求小切口，而選擇長切口：⑴腕管結(jié)構(gòu)有損傷（如腕骨骨折、脫位等）；⑵有占位性病變（如腫瘤、囊腫或明顯滑膜病變等）；⑶神經(jīng)損傷嚴重，肌肉萎縮明顯，感覺功能缺失，需腕管探查者；⑷既往已做過腕管松解或其他腕部手術(shù)，腕管局部組織結(jié)構(gòu)有粘連者。

總之，腕掌尺側(cè)橫切口微松解減壓術(shù)是在傳統(tǒng)切開腕管松解術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)、安全、簡便和有效的手術(shù)方式，該術(shù)式不需要昂貴的內(nèi)鏡裝置和設(shè)備，能使患者較快地恢復(fù)到日常生活和工作中，具有良好的功能效果和較高的患者滿意度；但由于它并不適合所有的患者，臨床上必須針對正中神經(jīng)卡壓的具體情況，結(jié)合患者的不同要求選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。