湖北省某市6個基層醫療衛生機構門診處方用藥情況分析

張潔銘 王亞楠 李琛 蔡毅 王文杰 崔丹 毛宗福

中圖分類號 R195；R197 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）17-2425-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.28

摘 要 目的：基于基本藥物制度實施成熟背景下，調查湖北省某市基層醫療衛生機構門診處方用藥情況，為指導基層醫療衛生機構合理用藥提供參考。方法：采用隨機數字表法，選取湖北省某市6個基層醫療衛生機構（2個社區衛生服務中心和4個鄉鎮衛生院），從醫院信息系統中導出2014年1月-2016年12月的門診處方，采用世界衛生組織（WHO）與國際合理用藥網絡（INRUD）共同開發的處方指標體系分析用藥情況。結果：2014-2016年，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院單張處方平均藥品數均逐年下降，社區衛生服務中心分別為2.67、2.57、2.33種/張，鄉鎮衛生院分別為5.05、4.84、3.59種/張；在單張處方藥品平均費用上，社區衛生服務中心逐年下降，分別為57.54、55.27、36.36元/張，鄉鎮衛生院逐年增加，分別為36.80、37.87、52.13元/張；在基本藥物使用比例上，社區衛生服務中心分別為94.44%、90.32%、97.22%，鄉鎮衛生院分別為89.40%、91.25%、97.22%，均已接近WHO推薦標準；在抗菌藥物使用上，社區衛生服務中心的抗菌藥物處方率分別為49.42%、47.58%、45.46%，鄉鎮衛生院的抗菌藥物處方率分別為41.90%、39.77%、43.46%，均超過WHO推薦標準；在激素使用上，社區衛生服務中心的激素處方率分別為6.38%、5.75%、5.17%，均在WHO推薦標準范圍內，而鄉鎮衛生院的激素處方率分別為12.71%、9.90%、9.46%，已趨于WHO推薦標準范圍內；此外，基層醫療機構處方使用前5位的藥品均集中在抗菌藥物上。結論：湖北省某市6個基層醫療衛生機構的門診處方趨于合理，但仍存在抗菌藥物使用過多的情況，尤其是鄉鎮衛生院需要進一步加強管理和監督。

關鍵詞 基層醫療衛生機構；門診處方；合理用藥；湖北省

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the status quo of drug use of outpatient prescriptions in primary medical institutions in a city of Hubei province based on the background of the implementation of Essential Medicine System， and to provide reference for rational drug use in primary medical institutions. METHODS： A random number table method was used to select outpatient prescriptions from hospital information system of 6 primary medical institutions （2 community health service centers and 4 township health centers） in a city of Hubei province during Jan. 2014-Dec. 2016. The situation of drug use was analyzed by using prescription index system jointly developed by WHO and INRUD. RESULTS： In 2014-2016， the average number of drugs in each prescription was decreased significantly in community health service centers and township health centers. There were 2.67， 2.57 and 2.33 species/pieces in community health service centers， and 5.05， 4.84 and 3.59 species/pieces in township health centers. The drug cost of each prescription were decreased in community health service centers year by year， being 57.54， 55.27 and 36.36 yuan/piece； those of township health centers were increased year by year， being 36.80， 37.87 and 52.13 yuan/piece， respectively. The proportions of prescription essential medicine were 94.44%， 90.32%， 97.22% in community health service centers； those of township health centers were 89.40%， 91.25%， 97.22%， which were all close to the standard recommended by WHO. The proportions of antibiotics prescription were 49.42%， 47.58% and 45.46% in community health service centers； those of township health centers were 41.90%， 39.77% and 43.46%， which were all higher than the standard recommended by WHO. The proportions of hormone prescription were 6.38%， 5.75% and 5.17% in community health service centers， which were within the standard recommended by WHO； those of township health centers were 12.71%， 9.90% and 9.46%， which would tend to the standard recommended by WHO. In addition， top 5 drugs were all antibacterial drugs in primary medical institutions. CONCLUSIONS： The outpatient prescriptions are reasonable in 6 primary medical institutions of a city in Hubei province. However， there still is excessive use of antibacterial drugs； township health centers need further supervision and management in particularly.

KEYWORDS Primary medical institutions； Outpatient prescriptions； Rational drug use； Hubei province

為了減輕人民群眾醫藥負擔并促進合理用藥，2009年8月，我國正式建立實施國家基本藥物制度，并率先在基層醫療衛生機構推廣實施[1]。藥品的合理使用關乎人民群眾的健康和生命安全，尤其是基層醫療機構的合理用藥一直以來廣受關注[2]。本研究于2014-2016年全年對湖北省某市6個基層醫療機構的門診處方進行了抽樣調查，以期通過分析門診處方用藥情況的變化來了解基本藥物制度在基層醫療衛生機構的實施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據國家基層衛生綜合改革監測與調查方案[3]，采用隨機數字表法，抽取湖北省麻城市有代表性的6個基層醫療衛生機構，包括2個社區衛生服務中心和4個鄉鎮衛生院。從其醫院信息系統（HIS）中導出2014年1月-2016年12月的門診處方并輔以紙質處方進行用藥情況的調查分析。由于處方數據較大，本研究采用系統抽樣的方法，先對處方進行編號，再按照等距離抽樣，每個基層醫療衛生機構每月抽取100張處方，3年共抽取21 600張處方。

1.2 研究指標與標準

參考世界衛生組織（WHO）與國際合理用藥網絡（INRUD）共同開發的處方指標體系[4]設立了6項指標：①單張處方平均藥品數=處方藥品總數/處方總數，其WHO推薦標準為1.6～2.8種/張；②單張處方平均藥品費用=處方藥品金額/處方總數；③抗菌藥物處方率=至少含有1種抗菌藥物處方數/處方總數×100%，其WHO推薦標準為20.0%～26.8%；④注射劑處方率=至少含有1種注射劑處方數/處方總數×100%，其WHO推薦標準為13.4%～24.1%；⑤激素處方率=至少含有1種激素處方數/處方總數×100%，WHO推薦標準為0～9.95%；⑥基本藥物使用比例=基本藥物藥品數/處方藥品總數（中成藥+西藥）×100%，WHO推薦標準為100%。基本藥物判斷依據為《國家基本藥物目錄》（2012版）和《湖北省基本藥物集中招標目錄》（2014年版）。

1.3 統計學方法

采用Excel 2010軟件對數據進行清理、合并與賦值處理，形成最終分析數據庫。采用SPSS 23.0軟件對數據進行描述性分析，數據分析思路包括：（1）對比2014-2016年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的單張處方平均藥品數、單張處方藥品平均費用、費用<20元的處方占比、費用>100元的處方占比、單張處方藥品費用最低額、單張處方藥品費用最高額、基本藥物使用比例、抗菌藥物處方率、注射劑處方率和激素處方率情況；（2）對基層醫療衛生機構處方用藥進行排序，了解社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院排名前5位的處方用藥情況。

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構處方用藥的差異情況

單張處方平均藥品數的分析結果顯示，社區衛生服務中心2014-2016年單張處方平均藥品數分別為2.67、2.57、2.33種/張，鄉鎮衛生院分別為5.05、4.84、3.59種/張，均高于WHO推薦標準1.6～2.8種/張[5]，且鄉鎮衛生院的單張處方平均藥品數均高于同期社區衛生服務中心。在單張處方藥品平均費用上，社區衛生服務中心呈逐年下降趨勢，并于2016年降低到鄉鎮衛生院的費用水平之下（36.36元/張<52.13元/張）；與之相反，鄉鎮衛生院的單張處方藥品平均費用在2014-2016年逐年上升。此外，基層醫療衛生機構處方費用<20元的處方占比與>100元的處方占比情況均呈上升趨勢，提示處方的費用分布趨于分散；在處方費用范圍區間上，社區衛生服務中心的單張處方藥品費用的最高額與最低額之差呈增加趨勢，由2 153.08元增加到3 445.09元，而鄉鎮衛生院的單張處方藥品費用的最高額與最低額之差呈降低趨勢，由490.28元降低到460.45元。2014-2016年基層醫療衛生機構處方整體情況見表1。

2.2 基層醫療衛生機構處方用藥合理性情況及改進

進一步分析基層醫療衛生機構的藥品合理使用情況，結果顯示，2014-2016年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院基本藥物使用比例整體呈上升趨勢，社區衛生服務中心分別為94.44%、90.32%、97.22%，鄉鎮衛生院分別為89.40%、91.25%、97.22%，均接近WHO推薦標準100%[5]。抗菌藥物使用方面，社區衛生服務中心2014-2016年的抗菌藥物處方率呈下降趨勢，由2014年的49.42%降低到2016年的45.46%，而鄉鎮衛生院則處于波動狀態，由2014年的41.90%反而升高到2016年的43.46%，二者均超過WHO推薦標準（20.0%～26.8%）。與抗菌藥物使用情況相似的是，社區衛生服務中心的注射劑處方率逐年下降，而鄉鎮衛生院的則處于波動狀態，二者均遠超過WHO推薦標準（13.4%～24.1%）。此外，關于激素的使用方面，基層醫療衛生機構的使用均呈逐年下降趨勢，并于2016年達到WHO推薦標準范圍內。2014-2016年基層醫療衛生機構處方用藥情況見表2。

2.3 基層醫療衛生機構使用前5位藥品情況

在基層醫療衛生機構2014-2016年藥品使用前5位的藥品中，社區衛生服務中心3年均出現的藥品分別有左氧氟沙星、頭孢呋辛、克林霉素等藥物；鄉鎮衛生院3年排名第一的藥品均為頭孢呋辛，其是最常用的處方藥物。此外與社區衛生服務中心不同，鄉鎮衛生院的地塞米松、利巴韋林等使用頻次也相對較高。2014-2016年基層醫療衛生機構使用前5位的藥品情況見表3。

3 討論

3.1 處方的規范性有待進一步提高

對抽取的原始紙質處方進行錄入和統計時，發現存在較多的處方不合規的問題，例如在開具處方的時候未使用藥品規范名稱、用法、用量不清晰，字跡書寫難以辨認，單張門診處方超過5種藥品等，此類問題在鄉鎮衛生院發生較多[6]。在調查的6家醫療衛生機構中，有5家均存在此類問題。因此，建議進一步加強基層醫療機構的處方規范性管理，進一步落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥，規范處方的書寫，有利于進一步對基層用藥合理性的監管和監測[7]。

3.2 基層醫療衛生機構門診處方整體情況

我國2007年出臺的《處方管理方法》中明確指出，每張處方用藥種數不得超過5種[8]。當藥物種類使用越多，不良反應發生率越高，當合并用藥種數為6～10種時，不良反應的發生率可達到10%，WHO的單張處方藥品數的推薦標準是1.6～2.8種/張[9]。樣本基層醫療衛生機構的單張處方平均藥品數均逐年下降，但2016年的結果仍超過WHO的參考值。在單張處方藥品平均費用上，結果提示要加強對鄉鎮衛生院的費用監管，杜絕大處方等違規處方。此外，從處方費用<20元與>100元的處方占比分布來看，基層醫療衛生機構的處方費用分布范圍呈擴散趨勢；單張處方藥品費用最高額的升高，反映出對大處方現象的管控需進一步加強。

3.3 基層醫療衛生機構抗菌藥物和注射劑使用率較高

有研究報道，我國抗菌藥物的濫用現象十分嚴重[10]。抗菌藥物的濫用的原因在于，長期對藥物的錯誤認知，導致處方人員和患者在治療過程中，過度的依賴抗菌藥物。近年來，隨著WHO的呼吁以及我國對相關藥品合理使用認識的提高，抗菌藥物的規范使用逐步得到推廣，抗菌藥物使用率得到控制[11]。在基本藥物制度和處方點評實施的背景下，樣本基層醫療衛生機構的抗菌藥物處方率逐年下降，社區衛生服務中心的情況尤為明顯，但二者的指標仍遠高于WHO的推薦標準。服務水平可決定接診的疾病嚴重程度不同，決定鄉鎮衛生院的抗菌藥物處方率和注射劑處方率整體較社區衛生服務中心低，但鄉鎮衛生院2016年的抗菌藥物處方率與注射劑處方率較2015年出現了反彈，提示應該進一步加強對鄉鎮衛生院的抗菌藥物和注射劑使用的管理。此外，基本藥物使用比例的逐年上升，到2016年已達到97.22%，原因一方面是基本藥物目錄能滿足基層醫療衛生機構的用藥要求，在價格方面較同類藥物更有優勢；另一方面是隨著醫療改革的不斷進步，基層醫療衛生機構的用藥行為受到了限制，由此說明，隨著基本藥物制度的貫徹落實，基本藥物已得到醫師和患者的認可和接受[12]。

3.4 處方藥物使用前5位情況

從樣本基層醫療衛生機構2014-2016年處方使用排名前5位的藥品可以看出，無論是社區衛生服務中心還是鄉鎮衛生院，最常用的藥物主要集中在抗菌藥物上，與抗菌藥物處方率較高相符合，提示應加強抗菌藥物的監管使用。此外，基層醫療機構處方使用前5位的藥品是治療基層常見病的首選藥。因此，應注重基層常用藥品的供應，保障基層醫療機構的用藥[13]。

3.5 結論與建議

通過對湖北省某市基層醫療衛生機構門診處方用藥情況分析，發現基層醫療中仍然存在單張處方平均藥品數和藥品平均費用分布范圍擴大、抗菌藥物和注射劑處方率高等不合理用藥的情況，需要進一步管理和控制。對此，筆者提出建議：第一，加強行政干預，限制抗菌藥物的使用。對于基層醫療衛生服務機構的抗菌藥物進行限制，可以通過限制抗菌藥物的種類和總量。第二，重視全民健康知識教育，通過普及醫學相關知識，幫助患者明白不合理用藥的危害。第三，加強基層醫療衛生機構處方醫生的合理用藥培訓，提高其處方水平。

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（收稿日期：2018-03-03 修回日期：2018-07-15）

（編輯：鄒麗娟）