復發轉移乳腺癌首發轉移模式及預后影響因素

倪鳳媛 李青山 劉蘭芳 李冠英

摘 要：目的 探討復發轉移乳腺癌患者的首發轉移模式和預后的影響因素。方法 研究2013 年 1 月1日～2015 年6月31日我院收治的病理診斷的復發轉移乳腺癌患者75例，對其首次復發轉移模式和影響其預后確診年齡、復發年齡、部位、淋巴結轉移情況、HER-2狀況、激素受體情況和轉移器官部位數目、治療手段的相關因素進行回顧性分析。結果 最常見腫瘤轉移部位為骨轉移25例（33.33%），其次為肺轉移17例（22.67%）。單因素分析顯示，首次轉移部位數目、淋巴結轉移數目、HER-2情況及治療手段和預后相關（P<0.05）。多因素分析顯示，首次轉移部位數目、淋巴結轉移數目、HER-2情況、治療手段是復發轉移乳腺癌患者預后的獨立影響因素（P<0.05）。結論 乳腺癌患者術后首次復發轉移部位常常為骨轉移，其次為肺轉移、肝轉移。HER-2情況、首次復發轉移器數目、淋巴結轉移數目、治療手段是影響復發轉移乳腺癌患者的獨立預后因素。

關鍵詞：乳腺惡性腫瘤；預后；復發轉移乳腺癌

中圖分類號：R737.9 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.001

文章編號：1006-1959（2018）12-0001-05

Abstract：Objective To investigate the influencing factors of the first metastatic pattern and prognosis of patients with recurrent metastatic breast cancer.Methods 75 patients with recurrent metastatic breast cancer diagnosed from January 1，2013 to June，31，2015 were studied for their first recurrence and metastasis patterns，and their age，recurrence age，location，lymph node metastasis，and HER-2 status.The factors related to hormone receptors，number of metastatic organs，and treatment methods were analyzed retrospectively. Results The most common tumor metastasis site was bone metastasis in 25 cases（33.33%），followed by lung metastases in 17 cases （22.67%）.Univariate analysis showed that the number of first metastatic sites，number of lymph node metastases，HER-2 status， treatment methods，and prognosis were related（P<0.05）.Multivariate analysis showed that the number of first metastatic sites，lymph node metastasis，HER-2 status，and treatment were independent predictors of prognosis in patients with recurrent metastatic breast cancer（P<0.05）.Conclusion The first recurrence and metastasis site of breast cancer patients is usually bone metastasis，followed by lung metastasis and liver metastasis.The HER-2 condition，number of first recurrence metastases，number of lymph node metastases， and treatment methods are independent prognostic factors in patients with recurrent metastatic breast cancer.

Key words：Malignant tumor of mammary gland；Prognosis；Recurrence and metastasis of breast cancer

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，每年新發乳腺癌患者約25萬[1]。大部分患者在初次診斷時為早期乳腺癌，經過積極的治療后仍有30%～40%的機率出現遠處轉移， 約4%～6%的患者在診斷時有遠處轉移[2]。目前，對復發轉移性乳腺癌患者初次復發轉移的模式及預后及生存率的研究較少。本研究為回顧性研究，選取承德醫學院附屬醫院腫瘤科自2013年1月～2015年6月首次復發轉移部位明確及臨床病理資料詳細的乳腺癌患者95例， 并對這些復發轉移乳腺癌患者的首次復發轉移部位的模式、臨床病理資料與預后情況進行了分析，為改善并提高復發轉移乳腺癌患者的有效治療提供可靠的醫學證據。

1材料與方法

1.1研究對象 本研究選取了河北省承德市承德醫學院附屬醫院腫瘤科自2013年1月1日～2015年6月31日收治的病理診斷明確的首發的復發轉移乳腺癌患者共95例。納入標準：①原始資料中其確診年齡、復發年齡、腫瘤大小及位置、淋巴結轉移情況、激素受體情況、HER-2情況明確首發復發轉移性乳腺癌；②如果同一患者多次住院，僅納入1次；③全部死亡患者的死因均為乳腺癌。排除標準：①排除兩處及以上原發腫瘤的患者；②臨床資料或病理信息記載不完整。剔除不符合納入標準的數據、病理資料不詳的病例及失訪患者，最后共有75例患者納入資料分析。

1.2隨訪 ①隨訪起點：以患者的首次復發或轉移時間為起點，對納入標準的患者依次進行隨訪，每位患者至少隨訪1次。②隨訪方式：住院治療、電話隨訪或門診隨訪。③隨訪終點即為隨訪截止時間（2017 年6月31日）或是死亡、失訪日期。④隨訪內容：復發轉移患者預后情況，即復發轉移后生存期。復發轉移生存期是指從出現任一部位或器官的復發或轉移至因乳腺癌死亡或末次隨訪的時間。⑤復發標準：患者的臨床檢查或組織學提示患者第一次出現的同側乳腺、胸壁或區域淋巴結復發。⑥轉移標準： 患者第一次出現并且經過相關影像學檢查等診斷的腫瘤遠處轉移。

1.3觀察指標 分析患者臨床病理資料（包括淋巴結轉移數目、HER-2狀態、首發部位、首次復發轉移個數、激素受體、確診年齡、復發年齡、治療手段）和復發生存時間的相互關系，并將各有關因素的資料進行量化賦值。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0軟件包對相關數據進行統計學分析。從第一次出現復發轉移時間開始計算患者的生存時間，生存曲線則通過生存分析中的 Kaplan- Meier法生成同時應用 Log-rank檢驗法進行比較，對有統計學意義的對象進行多因素分析。多因素分析采用Cox比例風險模型分析。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1隨訪情況 訪問截止時間2017年6月31日，共訪的患者95例，其中10例患者因病理資料不詳，剔除隨訪；2例男性患者，因數據量少，不具有代表性，不納入分析； 1例第二原發腫瘤（肺癌），予以剔除；失訪7例，失訪率7.37%；全部死亡患者死因皆為乳腺癌復發。

2.2一般資料 全部的隨訪患者為女性患者，首次確診患者年齡在27～80歲，其確診中位年齡為48歲，發病的高峰年齡集中在41～55歲，共39例（52.00%）。 首次復發轉移患者年齡介于30～86歲，其中位年齡53歲，首發轉移的高峰年齡在46～60歲之間，共38例（50.67%），見表1。

2.3復發生存時間分布 對納入研究患者的復發生存時間進行分析：復發轉移生存時間最短為1個月，最長為49個月，中位生存時間為23個月，見圖1。

2.4首次復發轉移部位模式分析 75例首發轉移的乳腺癌患者中，首次出現局部復發或單發器官轉移患者人數為33例（44.00%），多發轉移患者人數為42例（56.00%）。在首次局部復發或單發轉移的患者中，局部復發或單發轉移部位主要以骨轉移最為常見，12例（16.00%），其次為局部淋巴結復發、肺轉移和肝轉移，分別為5例（6.67%）、4例（5.33%）、4例（5.33%）。在首次多發轉移或局部復發伴轉移的患者中，同樣以骨轉移最為常見，25例（33.33%），其次為以包含胸壁轉移，15例（20.00%）。

2.5對復發轉移性乳腺癌患者復發后生存期影響因素進行的生存分析 以研究對象的第一次出現任何部位的復發或轉移為研究時間點，對全部75例患者的預后進行統計分析。

2.5.1影響復發轉移性乳腺癌患者復發后生存期的 Cox 單因素 本研究選取可能8個可能影響乳腺癌患者的復發生存時間的相關因素，這8個因素包括確診時年齡、復發轉移時年齡、原發腫瘤大小、原發腫瘤的位置、淋巴結轉移數目、激素情況以及 HER-2情況、復發轉移累及的器官數、治療手段并對其進行 Log-Rank單因素分析。分析結果顯示：淋巴結轉移數目，HER-2 狀態以、首次復發轉移器官數目以及治療手段是影響轉移生存時間的顯著因素，差異有統計學意義（P<0.05）。 而確診年齡、復發轉移時年齡、原發腫瘤大小、原發腫塊位置、激素受體情況對復發轉移患者的復發后生存期無影響，差異無統計學意義（P>0.05），見表2～圖5。

2.5.2影響復發轉移性乳腺癌復發后生存期的Cox多因素分析 采用單因素分析中對乳腺癌復發轉移的預后有影響的淋巴結轉移數目，首次復發轉移器官數目，HER-2狀態進行COX多因素分析。結果表明，上述三個因素是影響乳腺癌患者的復發轉移生存期的獨立危險因素，見表3。

3討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，居女性惡性腫瘤發病率首位，且發病率逐年上升，近年來，隨著人們生活水平的提高，對乳腺惡性腫瘤的認識的增高以及多種治療手段的綜合應用，早期乳腺癌的5年生存率較前明顯升高，死亡率隨之下降。但腫瘤的局部復發和轉移仍然是乳腺癌患者的重要死亡原因，對乳腺癌患者的首次復發轉移模式的分析和對影響轉移乳腺癌患者的預后的因素的研究顯得尤為重要。本研究結果顯示，淋巴結轉移個數，HER-2狀態以及首次復發轉移器官數是影響乳腺癌轉移生存時間的3個顯著因素。

對乳腺癌患者的首次復發轉移模式研究中，Ferrero等[3]研究提示乳腺癌最常見的腫瘤轉移部位為骨轉移，約40%患者出現骨轉移。本研究同樣顯示最常見的腫瘤轉移部位為骨轉移25例，約占比例33.33%，其次為肺轉移17例，約占比例22.67%。 與文獻[3]結果相一致。

乳腺癌患者的淋巴結轉移一直是評價其預后的重要因素。患者的生存時間、腫瘤復發風險、首次復發轉移的時間以及治療療效都與淋巴結的轉移數目密切相關，淋巴結轉移情況被認為是影響復發轉移性乳腺癌患者生存時間的獨立因素[4， 5]。本研究結果顯示，淋巴結轉移數目是影響乳腺癌患者轉移生存時間的重要因素之一，與文獻報道相一致。HER-2陽性常意味著乳腺癌的惡性程度較高，復發風險高，治療效果不佳，對放療和全身化療相對不敏感[6]。靶向治療是影響HER-2陽性的復發轉移乳腺癌患者生存時間的獨立預后因素[7]。在本研究中顯示HER-2陽性是影響復發轉移乳腺癌的獨立危險因素之一，與研究結果相一致。因此，對于HER-2陽性的患者在排除經濟因的情況下外，盡量應用分子靶向治療。另有研究顯示，復發轉移生存時間與首次復發轉移器官數目具有相關性[8]。在本研究顯示，多個器官轉移數目的患者和單個轉移器官數目患者相比，其生存時間更短， 與文獻報道一致，因此，首次復發轉移器官數目較少的患者可獲得較長的生存期。復發轉移乳腺癌患者，病灶轉移未危機生命情況下可以應用內分泌治療[9] 。本研究結果顯示，晚期乳腺癌患者接受內分泌治療可以延長患者生存時間，是影響復發轉移生存時間的獨立危險因素。

另外，乳腺癌的復發轉移部位[10]、淋巴結轉移數目占清掃總數的百分比[11-13]、靶向治療患者預后具有相關性。單純骨轉移患者比其他單部位轉移患者的預后要好[14]， 淋巴結轉移數目占清掃總數的百分比能顯著影響轉移乳腺癌患者的預后，甚至可能優于淋巴結轉移數目[15]，接受靶向治療患者預后優于未接收靶向治療患者[16]，此次研究隨訪病例數目較少，部分患者淋巴結清掃數目數據不詳，且極少數患者接受靶向治療，未行相關分析，可納入后續進一步的研究。

綜上所述，乳腺癌患者主要首發轉移部位為骨轉移，其次為肺轉移和肝轉移。而HER-2陰性、單個器官轉移、小于4個淋巴結轉移是延長復發轉移性乳腺癌患者生存時間的獨立預后因素。

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收稿日期：2017-12-19；修回日期2018-1-11

編輯/李樺