甲狀腺影像報告和數據系統的發展及臨床應用

夏斌 陳劍

摘 要：高分辨力超聲是一種簡單實用且非侵入性的診斷甲狀腺結節的方法，目前在臨床工作中得到了廣泛應用。近些年來，國內外學者通過參考借鑒乳腺腫塊的影像報告和數據系統，根據甲狀腺結節不同的超聲征象，建立了類似BI-RADS分類的甲狀腺影像報告和數據系統。超聲醫生可以根據甲狀腺結節所包含的惡性聲像圖特征，以TI-RADS分類評估結節可能存在的惡性風險，用一種規范簡潔的方式來實現了超聲醫生之間以及超聲醫生與臨床醫生之間的有效溝通。本文旨在研究超聲TI-RADS分類系統的發展及臨床應用，分析它在評估甲狀腺結節診斷準確性方面的應用價值。

關鍵詞：甲狀腺結節；超聲；TI-RADS

中圖分類號：R445.1；R581 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.014

文章編號：1006-1959（2018）12-0043-04

Abstract：High resolution ultrasound is a simple，practical and noninvasive method for the diagnosis of thyroid nodules，which has been widely used in clinical work.In recent years，by referring to the imaging report and data system of breast masses and according to the different ultrasound signs of thyroid nodules，domestic and foreign scholars have established the thyroid imaging reporting and data system which is similar to the classification of BI-RADS.Ultrasound doctors can assess the potential malignant risk of thyroid nodules by using TI-RADS classification based on the characteristics of malignant sonography included in the nodules.An effective communication between ultrasound doctors and clinicians is realized in a standardized and concise way.The purpose of this paper is to study the development and clinical application of ultrasound TI-RADS classification system and to analyze its application value in evaluating the diagnostic accuracy of thyroid nodules.

Key words：Thyroid nodules；Ultrasound；TI-RADS

隨著甲狀腺結節發病率及檢出率不斷增多。美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）指出：評估甲狀腺結節的首要方法是高分辨率超聲檢查[1]。雖然高分辨率超聲是一種診斷甲狀腺結節簡便、可靠、準確率較高的方法，但是良惡性超聲征象的重疊以及較小結節惡性征象不明顯等都可能會影響超聲醫生的診斷。為了更加準確的判別甲狀腺結節的性質，超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）作為一種操作簡單、實時、準確、安全的方法，在臨床工作中得到了迅速推廣應用。FNAB降低了良性結節盲目的手術，同時也提升了甲狀腺癌的檢出及手術量[2]。盡管FNAB對甲狀腺惡性結節的診斷有很高的特異性，但是這項檢查高達30%的假陰性率仍然會導致大量甲狀腺癌患者錯失治療的好時機。此外，不少研究表明[3，4]，如果對發現的所有甲狀腺結節都進行US-FNAB檢查并不合理，因為這不僅僅會增加患者經濟上的負擔，而且還會造成醫療資源的極大浪費，故應以患者最大受益為前提，合理利用醫療資源，選擇臨床處理的最佳方案。因此一些學者[5-8]建議將超聲征象與FNAB的有效指征相結合，發揮FNAB最大診斷價值。美國放射學會針對乳腺癌制定出了乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS分類系統）[9]，嘗試用一種標準的方式評估乳腺鉬鈀檢查及超聲檢查中的乳腺腫塊，并且探究其與惡性腫瘤的相關性。BI-RADS分類系統明確了每一級分類相應的惡性范圍，實現診斷信息不同醫生之間有效溝通成為可能[10]。同樣地，在臨床診斷治療過程中專家們參考BI-RADS分類系統建立了一個甲狀腺超聲影像分類系統來評價病變的惡性風險高低。本文關于甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）的發展以及其在臨床工作中對于評估甲狀腺結節診斷準確性的應用價值綜述如下。

1 TI-RADS的發展

Horvath等[11]通過回顧性分析362例甲狀腺結節的聲像圖表現，歸納出了10種甲狀腺結節的超聲聲像圖參考特征。TI-RADS分類的概念于2009年第一次被提出，并分為TI-RADS 1～6類：TI-RADS 1：正常甲狀腺；TI-RADS 2：良性狀態（惡性率0%）；TI-RADS3：可能良性結節（惡性率5%）；TI-RADS 4：可疑結節（惡性率5%～80%） ，其中又可以將TI-RADS 4細分為4a（惡性率5%～10%）和4b（惡性率10%～80%），4a代表著一個可疑的超聲征象（低回聲、結節無包膜、形態及形狀不規則、穿入性血管、微鈣化等），而4b則包含了2～3個可疑惡性的超聲征象；TI-RADS5：可能惡性結節（惡性率>80%） 4～5個可疑惡性的超聲征象；TI-RADS 6：包含活檢已經證實的惡性結節。但是這個方案在臨床應用中并不能夠很好的描述每一個結節，并且對于TI-RADS分類也沒有具體評分標準，只能作為一個參考。

同年，Park JY等[12]分析了1694例接受了US-FNAB患者的檢查結果之后，發現與甲狀腺結節惡性風險相關的超聲征象12個，并通過這12個超聲征象與TI-RADS分類的數學模型比較來預測甲狀腺結節的惡性程度。同樣，他也將提出的TI-RADS分類系統分為了6種類別：0級：結節不明顯（惡性率0%），正常甲狀腺或者彌漫性甲狀腺腫；1級：良性結節（惡性率0～7%），主要是囊性結節，部分周圍伴暈征；2級：可能良性（惡性率8%～23%），等回聲或是高回聲的結節，邊界不清，伴有粗鈣化；3級：良惡性待定（惡性率24%～50%），邊界清晰的單發的低回聲結節，不伴有其他惡性超聲征象；4級：可能惡性（惡性率51%～90 %），一個或兩個可疑惡性超聲征象，如明顯的低回聲，微鈣化，邊緣不規則，異常淋巴結等；5級：惡性度高（惡性率91%～100%），>3個可疑惡性超聲征象。但是用這種方式對臨床工作中的每個結節進行分類，工作量太大，而且數學模型也過于復雜，不利于臨床推廣。

考慮到Horvath和Park JY的TI-RADS分類系統的較大復雜性，Kwak[13]于2011年建立了一種簡單實用的TI-RADS分類系統以評估甲狀腺結節惡性風險。其評估標準包括：①實性結節；②低回聲或極低回聲；③微分葉狀或不規則邊界；④微鈣化；⑤縱橫比>1。隨著這5項中的可疑超聲征象的增多，惡性結節的可能性也在增加。但這些超聲征象對惡性風險的提示率也存在不小的差異，如微鈣化這一超聲征象對于甲狀腺惡性的提示程度要遠遠高于實性結節這一征象，可是在該TI-RADS分類中卻作為相同的診斷標準，這必然會導致同一級別中結節的惡性概率存在差異。然而在Kwak提出的TI-RADS分類中所有結節直徑均>10 mm，但是有不少直徑<10 mm的甲狀腺結節在臨床工作中會存在，這些誤差將會影響分類診斷。

國內學者詹維偉等[14]分析了上述研究的不足，以病理結果而非細胞學為金標準，將≤10 mm及>10 mm結節分開討論，同時納入了彈性指標，建立了相對完善的TI-RADS分類系統。與此同時，一些學者[15-19]也根據上述學者建立分類系統，納入彈性等新指標對原有的分類系統做出了一些修改，不斷地完善TI-RADS分類系統以期更好的滿足診斷需要。

2 TI-RADS的臨床應用

8年來，Horvath[20]和他的團隊為了能夠前瞻性地驗證了TI-RADS分類系統，評估了1097個甲狀腺結節，得出敏感性，特異性，陽性預測值（PPV），陰性預測值（NPV）和準確度分別為88%，49%，49%，88%和94%。根據他的分類系統，Cheng[21] 的研究包括了437例實行了甲狀腺切除術的患者共498個結節，發現總的敏感性（94%）、特異性（43%）、陰性預測值（96%），而4類和5類患者的PPV分別為32%和60%。同時在研究過程中他發現腫瘤大小對診斷結果有相當大的影響，當腫瘤直徑為<2，2～3，3～4，>4 cm時，靈敏度分別為92%，99%，96%，89%，而特異性為25%，37%，41%，62%。國內邵軍等[22]引用Horvath的TI-RADS分類方法，甲狀腺結節的敏感度（88.1%）、特異度（86.7%）、準確性（87.1%），表明TI-RADS分類具有一定診斷價值。同時，當TI-RADS分類并聯合聲彈性評分，其診斷敏感度、特異度、準確度均會高于單一方法的結果，故為了獲取更高的診斷價值，可以將TI-RADS分類與彈性評分聯合。

國內學者章晶等[23]通過與最終病理結果對照，并采用Kwak提出的TI-RADS分類系統作為診斷標準，評估了415例患者的810枚甲狀腺結節，分析TI-RADS分類系統的曲線下面積為0.89，TI-RADS分類為2，3，4a，4b，4c，5的結節的惡性百分率分別為0，0.5%，4.6%，25.0%，73.0%，94.0%，與Kwak提出的惡性百分率（0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9%）相符，這說明Kwak等提出的TI-RADS分類具有極高的診斷價值。Kwak等提出的標準與Horvath等與Park等標準相比較，其超聲征象更加簡單，而且這五類征象有了更明確的定義，便于臨床推廣。

Wei等[24]關于TI-RADS分類的meta分析總共納入了7753例符合標準的甲狀腺結節的五項研究，對TI-RADS分類系統在診斷甲狀腺結節良惡性方面的總體診斷準確性的高低進行了有效評估，結果表明TI-RADS分類系統總敏感性為0.75（95%置信區間為0.72-0.78），總特異性為0.69（95%置信區間為0.68-0.70），總的診斷比值比為24.28（95%置信區間為14.25-41.38），曲線下的總面積為0.9177，這說明在甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷中TI-RADS分類具有較高的準確性。此外，診斷比值比這一數據也進一步說明了TI-RADS分類系統是一種較好的分辨甲狀腺結節的良惡性的診斷方法。

李芹芹[25]等對2901例在甲狀腺超聲引導下細針穿刺的患者進行了回顧性分析，其中TI-RADS 3、4A 類結節中，良性結節的構成比分別為 94.00%、61.62%，TI-RADS 4A、4B、4C、5 類結節中， 惡性結節的構成比分別為38.38%、78.34%、87.02%、92.87%。915 個結節經超聲 TI-RADS 分級診斷為惡性結節 ，而 745 例結節經US-FNAB 結果證實為惡性結節，符合率為 81.42%；其中700 例細胞學診斷為惡性結節的患者進行了手術，與術后病理診斷之間的吻合率為 99.5%。故建議對于超聲 TI-RADS 4A 及以上分級的患者， 需行 US-FNAB 以明確結節的性質；二者聯合應用可較好地鑒別診斷甲狀腺結節，對術前定性診斷有重要臨床意義。

另外，不少學者[16，26-29]研究TI-RADS分類系統診斷效能和可靠性的同時，進一步探討了超聲醫生間應用此標準診斷甲狀腺結節的一致性：總體Kappa值通常在0.54和0.61之間，觀察者間對于甲狀腺結節 TI-RADS 3類、4C類、5類評估的一致性好（Kappa 值分別為 0.711、0.726、0.851、0.697），觀察者之間對于TI-RADS 4A 和4B 類的評估一致性為中度（Kappa 值分別為 0.478和0.580）。這表明利用超聲征象評估甲狀腺結節時，超聲醫生之間的一致性適中但并不全符合。考慮到不同的機構使用不同的診斷標準，所以在實際的臨床應用中這種影響可能會更顯著。

3 總結

TI-RADS分類系統是一種有效的區分良惡性甲狀腺結節的診斷工具。不同醫生之間評估TI-RADS分類具有較高的敏感度和陰性預測值，但只有適中的一致性，如果能結合一些其他超聲檢查技術，則在提高診斷的準確性有很大幫助。因此高質量的甲狀腺結節前瞻性研究以及統一的TI-RADS分類標準的建立還需要進一步的研究，取得共識，并與其他超聲技術相結合，不斷探索和完善TI-RADS分類系統，定能達到提高診斷甲狀腺結節準確性的目的。

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收稿日期：2018-4-4；修回日期：2018-4-14

編輯/王朵梅