右美托咪定替代瑞芬太尼對甲狀腺手術全麻患者術后惡心嘔吐的影響

程燕 張寧 郭金光

摘 要：目的 觀察右美托咪定對甲狀腺手術全麻患者術后惡心嘔吐的影響。方法 選取我院2016年1月～2017年2月擇期全麻甲狀腺患者80例，隨機分為兩組，每組40例。D組給予右美托咪定，R組給予瑞芬太尼。觀察患者入室時、插管前、插管后5 min、手術開始后5 min、手術開始后30 min、縫皮時、拔管后5 min的平均動脈壓和心率。記錄麻醉時間、手術時間、睜眼時間、拔管時間、及入PACU時的警覺鎮靜評分、術后疼痛評分、補救止吐和鎮痛藥物的使用。觀察患者0～2 h、2～24 h內惡心嘔吐發生情況。結果 T2～T7時D組HR低于R組（P<0.05），兩組間MAP差異無統計學意義（P>0.05）。R組和D組患者手術時間、麻醉時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）。D組睜眼時間、拔管時間長于R組，D組OAA/S鎮靜評分低于R組（P<0.05）；后2個時段，D組惡心發生率低于R組（P<0.05）；止吐藥使用率低于R組（P<0.05）；兩組術后嘔吐發生率，差異無統計學意義（P>0.05）。術后0～2 h疼痛VAS評分，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；術后2～24 h，D組VAS評分低于R組；兩組補救鎮痛率無統計學意義（P>0.05）。結論 對于甲狀腺手術患者，麻醉誘導前右美托咪定負荷量1 μg，維持量0.3～0.5 μg/（kg·h）可有效降低術后惡心嘔吐的癥狀，減少止吐藥物的使用，改善術后鎮痛效果。

關鍵詞：右美托咪定；瑞芬太尼；術后惡心嘔吐；全身麻醉

中圖分類號：R614.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.025

文章編號：1006-1959（2018）12-0083-040

Abstract：Objective To observe the effect of dexmedetomidine on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing thyroid surgery.Methods 80 cases of thyroid patients undergoing elective general anesthesia from January 2016 to February 2017 in our hospital were randomly divided into two groups with 40 cases in each group.Group D received dexmedetomidine and group R received remifentanil.Observe the mean arterial pressure and heart rate of the patient when entering the room，before the intubation，5 minutes after the intubation，5 minutes after the beginning of the surgery，30 minutes after the beginning of the surgery，when the skin is sutured， and 5 minutes after the extubation.The time of anesthesia，operation time，blinking time，extubation time，vigilance sedation score at the time of admission to the PACU，postoperative pain scores，remedial antiemetics，and use of analgesics were recorded.Observe the occurrence of nausea and vomiting within 0-2 h and 2-24 h of the patient.Results The HR in group D was lower than that in group R from T2 to T7（P<0.05）.There was no significant difference in MAP between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in operation time and anesthesia time between group R and group D（P>0.05）.In group D，eye open time and extubation time were longer than those in group R（P<0.05）.The sedation score of group OAA/S was lower than that of group R（P<0.05）.In the 2 period after operation， the incidence of nausea in group D was lower than that in group R（P<0.05），and the use rate of antiemetic drugs was lower than that in group R（P<0.05），and the incidence of postoperatively vomiting in the two groups was not statistically significant（P>0.05）.After 0～2 h pain VAS score， there was no significant difference between the two groups（P>0.05），at 2～24 h after operation，the score of VAS in group D was lower than that in group R，and there was no significant difference in the rate of salvage analgesia between the two groups（P>0.05）. Conclusion For patients with thyroid surgery， the load of right metomomidine before induction of anesthesia was 1μg，and the maintenance amount of 0.3 ～ 0.5μg/（kg·h）could effectively reduce the symptoms of postoperative nausea and vomiting，reduce the use of antiemetic drugs and improve the postoperative analgesic effect.

Key words：Dexmetomidine；Remifentanil；Postoperative nausea and vomiting；General anesthesia

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是全麻外科手術患者常見的并發癥之一，惡心的發生率約為50%，嘔吐的發生率約為30%[1]，而甲狀腺手術術后惡心嘔吐的發生率可高達60%～80%[2]。合理有效地防治PONV 既可以改善預后，也可以提高患者術后舒適度和滿意度。右美托咪定已在麻醉過程中廣泛應用[3，4]，尤其在預防全麻術后惡心嘔吐方面有一定效果[5-7]。但未有研究將其與瑞芬太尼進行比較。因此，選取我院2016年1月～2017年2月擇期全麻甲狀腺患者80例，本研究將右美托咪定與瑞芬太尼對甲狀腺手術患者術后惡心嘔吐的作用效果進行比較，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取冀中能源峰峰集團總醫院2016年1月～2017年2月擇期全麻甲狀腺患者80例，本研究經過本院醫學倫理委員會批準，并取得患者及家屬知情同意。其中單側結節性甲狀腺腫38例、囊腫34例，雙側結節性甲狀腺腫2例、囊腫4例，甲狀腺癌2例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：①對瑞芬太尼或右美托咪定過敏者；②甲狀腺功能亢進、嚴重心肺腦疾病、肝腎功能嚴重障礙、出凝血機制障礙、消化道潰瘍病史、梗阻性黃疸，可能的困難插管，近期內有阿片類藥物濫用史及精神類疾病史，體重指數≥35 kg/m2。采用隨機數字表法將患者分為右美托咪定組（D組）、瑞芬太尼組（R組），各40例。D組男8例，女32例，年齡36～57歲，平均年齡（47.63±10.92）歲。R組男9例，女31例，年齡38～58歲，平均年齡（48.32±12.21）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05 ），具有可比性。

1.2麻醉方法 所有患者術前常規禁食水且不使用任何鎮靜鎮痛藥。入手術室后開放外周靜脈，持續輸注乳酸林格液10 ml/kg擴容。常規監測心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（ SpO2）、腦電雙頻譜指數（BIS）。麻醉誘導前，D組患者接受泵注負荷劑量右美托咪定1 μg/kg，持續10 min，隨后以0.3～0.5 μg/kg維持至手術結束；R組瑞芬太尼效應室靶濃度為4 μg/ml，隨后調整瑞芬太尼效應室靶濃度至2～3 μg/ml。麻醉誘導：靜脈注射異丙酚1～3 mg/kg和羅庫溴銨0.6～1 mg/kg，意識消失后經口氣管插管后連接DatexOhmeda麻醉機行機械通氣。潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比（I：E）1：2，氧氣流量1.5 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用靜吸復合麻醉，通過麻醉機揮發罐吸入1.0%～2.5%七氟醚和泵入右美托咪定或瑞芬太尼維持術中BIS值在40～55。縫皮時關閉七氟醚，氧流量調至5 L/min，術畢停止泵入右美托咪定或瑞芬太尼。手術結束后待患者自主呼吸恢復、呼之睜眼，潮氣量>9 ml/kg時拔出氣管導管，送麻醉蘇醒室（PACU）觀察。麻醉后恢復評分（Aldrete評分法）≥9分時返回病房。麻醉誘導及術中維持MAP波動幅度低于基礎值20%時，靜脈輸注130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液100～200 ml或推注去氧腎上腺素25～50 μg；MAP波動幅度高于基礎值20%時，靜脈推注烏拉地爾5～15 mg。HR<45次/min時，靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg；HR>100次/min時，靜脈推注艾司洛0.5 mg/kg。術中根據生理需求量及失液量補充相應晶膠體。本研究未使用局麻藥頸叢阻滯或手術切口浸潤。

1.3觀察指標 觀察患者入手術室（T1）、插管前（T2）、插管后5 min（T3）、手術開始后5 min（T4）、手術開始后30 min（T5）、縫皮時（T6）、拔管后5 min（T7）的MAP和HR。記錄手術時間，麻醉時間，睜眼時間、拔管時間及術后惡心嘔吐等不良反應；惡心定義為可以引起嘔吐沖動的胃內不適感，但沒有腹肌膈肌等收縮運動；嘔吐定義為胸肌、膈肌及腹肌的收縮，可伴有或不伴有胃內容物的吐出。PONV分級[2]：①0級無惡心嘔吐；②1級輕微惡心腹部不適，但無嘔吐；③2級惡心嘔吐明顯，但無胃內容物嘔出；④3級嚴重嘔吐，有胃內容物吐出。若患者PONV達3級或要求使用抗嘔吐藥物，則靜脈給予甲氧氯普胺10 mg。

入PACU時OAA/S鎮靜評分、術后0～2 h和2～24 h VAS評分、氟比洛芬酯補救鎮痛情況、止吐藥使用情況。警覺鎮靜（OAA/S）評分標準[3]：①5分，完全清醒，對正常語調呼名反應迅速；②4分，對正常呼名的應答反應遲鈍；③3分，僅對反復大聲呼名有應答反應；④2分，僅對輕拍身體才有應答反應；⑤1分，對輕拍身體無反應；⑥0分，對擠捏耳垂無反應。視覺模擬評分法（VAS）評價術后鎮痛效果：0分為無痛；10分為無法忍受的劇痛。如果VAS評分≥4分，則靜脈給予氟比洛芬酯50 mg/次。

1.4統計學方法 本次研究所有數據應用SPSS16.0統計學軟件處理數據。正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較分別采用t檢驗及重復測量的方差分析；計數資料以（%）表示，組間比較采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血流動力學指標比較 T2～T7時D組HR低于R組（P<0.05），兩組間MAP差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術情況指標和PACU指標的比較 R組和D組患者手術時間、麻醉時間差異無統計學意義（P>0.05）。D組睜眼時間、拔管時間長于R組，D組OAA/S鎮靜評分低于R組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后鎮痛情況及不良反應發生率的比較 術后2個時段，D組惡心發生率低于R組（P<0.05）；止吐藥使用率低于R組（P<0.05）；兩組術后嘔吐發生率無統計學意義（P>0.05）。術后0～2 h疼痛VAS評分，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；術后2～24 h，D組VAS評分低于R組（P<0.05）；兩組補救鎮痛率無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

圍術期選擇合適的麻醉方法，合理搭配麻醉藥物，都可以降低圍術期并發癥，促進術后康復的有效措施。甲狀腺手術實施頸叢神經阻滯雖可有效降低應激反應及惡心嘔吐發生率[2]，但存在阻滯不全、深部操作不適感、局麻藥誤入椎管內及毒性反應、膈神經喉返神經阻滯、霍納綜合癥等諸多并發癥，因此為避免神經阻滯給患者帶來的副作用，全身麻醉是甲狀腺手術更合適的選擇。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素能受體激動劑，它通過抑制腺苷酸環化酶活性，降低環磷酸腺苷水平，從而抑制交感神經系統的活性，降低中樞和外周去甲腎上腺素的釋放[8]，有效減少了患者全麻蘇醒期躁動及術后不良反應[6，7]，增加了血流動力學的穩定性[4，8]。

超前鎮痛及多模式鎮痛的廣泛使用，使術后疼痛得到了較好控制，但PONV對患者的不利影響和危害越發凸顯。PONV的發生可導致患者住院天數的增加及醫療費用支出的增加，也是門診患者術后意外住院的主要原因[2]。PONV的發生與患者體質、麻醉方式、手術等多種因素相關，因此不同研究中存在一定的差異[1]。為減少其它混雜因素的影響，本研究選取甲狀腺手術患者作為觀察對象。結果顯示：麻醉誘導前給予負荷劑量的右美托咪定1 μg以及術中持續泵入至術畢，能夠降低術后惡心嘔吐發生率，減少抗惡心嘔吐藥物的使用及改善術后鎮痛效果。

右美托咪定具有鎮靜、鎮痛或輔助鎮痛等獨特的藥理學特性[9]。有研究顯示，麻醉誘導前泵注負荷劑量右美托咪定和（或）術中持續泵注能減少吸入麻醉劑[10，11]和阿片類藥物的使用量，也能減少術后阿片類藥物的使用量[12]，并能有效減少術后惡心嘔吐的發生[7，10]。但目前研究很難確定右美托咪定是否具有直接的抑制PONV作用。普遍認為，阿片類藥物是造成PONV的原因之一，但使用瑞芬太尼是否會造成PONV，臨床上仍有爭議。Geng[13]等人的研究發現右美托咪定的使用并未減少瑞芬太尼的使用量，但卻降低了術后早期惡心的發生率。此外，Lim[14]等人報道，術中吸入七氟醚麻醉下，術中連續輸注瑞芬太尼并不影響PONV。本研究中比較了使用阿片類藥物和未使用阿片類藥物對PONV的影響，并且當使用右美托咪定輸注作為甲狀腺切除術患者的麻醉佐劑時，確實減少了PONV的發生。右美托咪定降低術后惡心嘔吐可能是由于它直接作用于中樞和其他部位的α2受體，發揮抑制作用；也可能是由于抑制交感神經張力，降低兒茶酚胺的分泌，對惡心嘔吐有間接抑制作用。

瑞芬太尼是一種主要通過非特異性酯酶水解的超短效阿片類受體激動劑，起效快，半衰期極短，重復用藥無蓄積。但瑞芬太尼沒有術后鎮痛作用，可引起痛覺過敏。在本研究中，D組（2～24 h）術后疼痛的VAS評分較低；D組的搶救鎮痛要求較少，但未達到統計學意義。本研究與趙曉春[6]是一致的，右美托咪定為甲狀腺手術提供了有效的術后鎮痛且不增加副作用。右美托咪定通過激動交感神經末梢和脊髓的α2 受體，減少傷害性刺激的傳入而發揮鎮痛作用。雖然術后右美托咪定的鎮靜作用延遲了恢復和氣管拔管時間，但患者通常可喚醒并且呼吸平穩。在血流動力學穩定性方面，右美托咪定可以通過降低交感神經興奮和減少循環的兒茶酚胺來降低血壓和心率。然而，不恰當的使用會引起心血管副反應，如低血壓和心動過緩。本研究采用靜脈持續緩慢泵入，未引起明顯的竇性心動過緩和嚴重的低血壓。這表明本研究的右美托咪定輸注速度作為進行甲狀腺切除術的患者可能是適當的。

綜上所述，右美托咪定可以安全的替代瑞芬太尼復合麻醉用于全麻甲狀腺手術，可有效降低術后惡心嘔吐的癥狀，減少止吐藥物的使用，改善術后鎮痛效果。

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收稿日期：2018-3-18；修回日期：2018-4-17

編輯/李樺