嬰幼兒先心術后中心靜脈置管的維護策略

武思文

【摘 要】目的：總結嬰幼兒先心術后中心靜脈置管的護理經驗，探索適用于嬰幼兒中心靜脈置管的維護方法。方法：對2017年5月-2017年11月應用中心靜脈置管的568例先心術后患兒護理措施進行回顧性分析，總結護理要點。 結果：總結出先心術后嬰幼兒中心靜脈置管的護理要點。568例中心靜脈置管相關并發癥發生率居國內較低水平。結論：中心靜脈置管是先心術后患兒病情監測、輸血補液、腸外營養（TPN）、輸入各種搶救藥物及血管活性藥物的重要通路，認真做好有效的置管護理流程對中心靜脈置管的維護工作非常重要。

【關鍵詞】中心靜脈置管；先心術后；嬰幼兒；ICU；導管維護；護理

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC），現已在臨床上廣泛應用于靜脈給藥、血液凈化、監測血流動力學、中心靜脈測壓及靜脈營養支持等。現已成為心臟直視術后的一種常規治療方法。[1]。但由于心臟病患兒病情較重，突發情況較多[2]，且嬰幼兒心臟術后因疼痛、恐懼、分離焦慮等心理特征，配合依從性較差，如未做好維護工作，將可能會出現如感染、脫管、出血、血栓等并發癥，不僅增加病人痛苦，延長住院時間，甚至可威脅病人生命。為更好地保證CVC安全使用，現對我科568例先心術后0-4歲患兒的護理措施進行回顧性分析，總結維護策略如下。

1 臨床資料

選擇我科2017年5月-2017年11月先心術后應用CVC的568例0-4歲患兒，其中男292例，女276例，入科時間1-14d，體重2.8-19kg。

2 維護策略

2.1預防感染

感染是應用CVC時最常見的并發癥。相關研究表明，約16.4%-28.8%的CVC引起的菌血癥占相關血管內裝置相關菌血癥的80%-90%，延長患者的住院時間，增加了患者的病死率[3]。

2.1.1無菌操作 留置導管期間嚴格遵守無菌操作原則，做好管道維護。有研究表明，加強醫務人員洗手的依從性可降低50%的感染率[4]。

2.1.2加強局部皮膚消毒，選用透明敷貼密封，以便定時觀察穿刺點及周圍皮膚情況，建議敷料更換時間為72h。更換時使用氯已定消毒兩遍，消毒時以穿刺點為中心由內向外消毒皮膚及外露導管，消毒范圍為10*10cm，待干后充分暴露穿刺部位后貼敷料。由于嬰幼兒疼痛程度較差，頸部較短且易出汗，頸部敷貼易發生卷邊、潮濕及松脫，一旦發現應及時更換。

2.1.3三通及延長管的更換 造成導管相關性感染的細菌來源除局部皮膚外，導管接口處及被污染藥液也是主要細菌來源。局部應用抗生素防，預防感染的價值不大，反而容易導致耐藥細菌的產生[5]。應每日更換三通及延長管，更換前后使用氯已定局部消毒，注意無菌操作。

2.1.4定時監測體溫，體溫是中心靜脈導管留置過程中監測感染的重要指標[2]。發現有任何可懷疑或確定因導管引起的全身性感染，應立即給予拔除，做導管尖端細菌培養，選用適當抗生素。

2.1.5 盡量縮短導管留置時間；一旦病情穩定，不需持續輸血輸液，應盡早拔除置管。

2.2 導管堵塞

常見導管堵塞原因主要有持續輸液速度過慢或中斷、導管環路松脫回血、管腔打折、藥物反應形成沉淀物、輸注脂肪乳、未正壓封管及未及時沖管等。

2.2.1由于先心術后嬰幼兒需嚴格控制出水量，因此常出現輸液速度過慢的情況。為保證輸液的連續性，應使用微量泵給予持續輸液。每次更換液體時可按快進鍵數秒鐘確保液體勻速進入，血管活性藥物除外。

2.2.2為避免導管環路松脫回血，可在導管末端應用正壓接頭。患兒平躺時可將頭部盡量向對側外展，避免管腔因患兒頭部扭動打折導致輸液中斷。

2.2.3 保持管腔通暢，每日用1u/ml的淡肝素鹽水管腔沖洗，正壓封管。如有血塊堵塞，可先行回抽后使用尿激酶500u/ml溶栓，不得強行將血塊沖入病人體內。

2.2.4 因藥物原因導致的管路堵塞，常因藥物因配伍禁忌出現結晶和沉淀，導致形成微粒阻塞管腔尖端。因此醫護人員應加強學習常用藥品藥性及藥效，避免在為患兒使用脂肪乳劑、鈣劑、甘露醇等藥物時應發生配伍禁忌。我科采用分路給藥的方法，將不同性質的藥液分開輸入，并采用明顯標示貼于延長管上，利于分辨及用藥。

2.3 導管脫落

0-4歲嬰幼兒因溝通無效，配合度程度差，常在哭鬧、煩躁時無意識拉扯管道，既有可能致使管道移位甚至完全脫出而導致大出血，嚴重時可導致患兒出血性休克，甚至危及生命。因此應做好患兒的保護性約束。一歲以內嬰兒可用三角巾將雙手包裹于包被內，一歲以上患兒可使用約束帶，并雙手套上棉襪，約束時不可過緊，注意定時觀察約束肢體末梢皮溫及皮色變化。妥善固定導管，膠布松脫、潮濕時應及時進行更換。一般情況下，只要加強管道管理，做好有效約束，就可有效避免導管移位及脫出。

3 討論

術后患兒具有風險大、病情重、變化快等特點，牢靠的靜脈通路為術后生命支持提供了重要保障。且有效減少了因反復穿刺給患兒造成的疼痛及恐懼。但同樣由于中心靜脈導管是留置于深靜脈中的侵入性治療方式，因此，全面細致的護理，認真的觀察和極高的無菌意識才能在確保置管安全，為患兒提供更好的生命支持。

參考文獻

[1] 鐘海寧，李俊鳳，張愛麗 中心靜脈導管相關感染的研究進展[J]；《醫學臨床研究》 2016，6，33：1158-1159；

[2]高潔，蘇潔，徐寶玲，雷麗俠，李瑞娜，楊婷婷，張綃綺，蘇小花 心臟體外循環術后嬰幼兒深靜脈置管的維護策略[J]；《中華現代護理雜志》 2015，21，28： 3453-3456；

[3]周潤，重癥監護室中心靜脈導管相關性感染的預防及護理[J]；《臨床醫藥實踐》2017，26，8： 616-618；

[4]陳璐，童堯 CVC的集束化護理[J]；《臨床身心疾病雜志》 2016，5，22：285；

[5]萬虹，鐘曉祝，李君 中心靜脈導管感染因素分析及護理研究現狀[J]；《護理研究》 2005，9，19：1791-1792；