無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)低依從性的原因分析及護(hù)理對(duì)策

徐艷容

我科2017年4月～2018年3月間應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者73例，分析呼吸機(jī)依從性的影響因素，并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

同期對(duì)73例患者進(jìn)行了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，其中男53例，女20例。COPD急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭26例，呼吸睡眠暫停綜合征3例，慢性心力衰竭伴l型呼吸衰竭42例，間質(zhì)性肺疾病2例。文化程度：文盲31例；小學(xué)24例；初中13例；高中3例；大學(xué)及以上2例。年齡：50歲以下5例；50—59歲8例；60—69歲23例；70—79歲25例；80歲以上12例。使用次數(shù)：初次5l例；非初次22例。

1.2方法

美國(guó)偉康公司及德國(guó)萬(wàn)曼公司制造的雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，檢查機(jī)器各部分均正常，連接螺紋管、轉(zhuǎn)接口及選擇合適的面罩，根據(jù)病情調(diào)節(jié)通氣模式和參數(shù)，連接氧氣，扣面罩固定頭帶，連接呼吸機(jī)，待患者適應(yīng)后逐漸調(diào)高壓力至所需范圍。而后每15—30 min巡視1次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2 結(jié)果

舒適改變對(duì)依從性的影響：人機(jī)對(duì)抗22例，占30.1%；溝通困難51例，占69.8%；皮膚受損5例，占6.8%；胃腸脹氣5例，占6.8%；口鼻干燥58例，占79.5%；入睡后憋醒8例，占11%。

3 原因分析

3.1患者自身因素

3.1.1心理因素調(diào)查表明患者的文化程度、年齡、使用次數(shù)都會(huì)影響患者的依從性，文化程度越低、年齡越大的患者接受能力越差。初次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者依從性明顯低于再次使用的患者。也有些患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件差，承受不了醫(yī)療費(fèi)用而不愿積極配合治療。

3.1.2舒適的改變

使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)會(huì)引起患者多方面的舒適改變，結(jié)果表明：使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)由于面罩密封口鼻導(dǎo)致溝通困難，患者因此產(chǎn)生煩躁情緒。持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的患者，易引起面部受壓部位皮膚的損傷。較高通氣及部分張口呼吸的患者則會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸脹氣。呼吸機(jī)沒(méi)有濕化或濕化不充分，加上呼吸機(jī)產(chǎn)生的吸入空氣一般比室內(nèi)溫度高6℃[1]。而通氣氣體干燥.送氣量大，流速快，使呼吸道失水增多，使患者訴口鼻咽部干燥[2]。由于睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛，有可能出現(xiàn)類似阻塞性睡眠呼吸暫停的表現(xiàn)，入睡后因上氣道阻塞而憋醒[3]，因而影響患者睡眠，降低患者的依從性。

3.2醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員操作不熟練。指導(dǎo)患者使用無(wú)呼吸機(jī)時(shí)不夠耐心仔細(xì)，表達(dá)不夠清楚，又因呼吸機(jī)一般使用時(shí)間比較長(zhǎng)，患者無(wú)法耐受而影響依從性。

3.3呼吸機(jī)方面的因素

呼吸機(jī)管道漏氣、鼻面罩大小不合適、呼吸機(jī)報(bào)警、機(jī)器保養(yǎng)不當(dāng)，讓患者產(chǎn)生不信任感等因素。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)

針對(duì)各型呼吸機(jī)進(jìn)行專門培訓(xùn)，掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的性能、參數(shù)、禁忌證、不同型號(hào)呼吸機(jī)的連接方式，對(duì)各種不良反應(yīng)的要有預(yù)見(jiàn)性。加強(qiáng)巡視及監(jiān)護(hù)，每15—30 min巡視1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。準(zhǔn)備好搶救物品，當(dāng)病情發(fā)展為嚴(yán)重危及生命的呼吸衰竭或不能配合、人機(jī)不協(xié)調(diào)且反復(fù)堵痰者，應(yīng)盡早改為氣管插管[4]。

4.2焦慮和恐懼護(hù)理

上機(jī)前做好宣教工作，針對(duì)不同層次的患者，做好解釋工作。上機(jī)后則要教會(huì)患者及家屬如何采取應(yīng)急措施，比如有痰液時(shí)自行摘除面罩將痰液咳出，保持呼吸道通暢。及時(shí)告知療效，以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高依從性。

4.3舒適改變的護(hù)理

4.3.1人機(jī)對(duì)抗的護(hù)理

對(duì)初次使用無(wú)刨呼吸機(jī)的患者，輔助通氣的壓力必須從低水平開(kāi)始。護(hù)士要教會(huì)其深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸，指導(dǎo)其逐漸適應(yīng)呼吸機(jī)頻率。德國(guó)萬(wàn)曼公司的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)則能智能模擬患者的自主呼吸節(jié)律，從而保證患者呼吸節(jié)律變化時(shí)，依然可以與患者保持同步，這樣就大大減少了人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生率。對(duì)有支氣管痙攣的患者，由面罩接口處噴入解痙噴霧劑，2—3O：/a，再連接呼吸機(jī)，這樣能有效解除氣道痙攣，改善呼吸困難，從而提高呼吸機(jī)的療效。

4.3.2局部皮膚護(hù)理

24h持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)以及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的患者，易引起面罩受壓部位的皮膚損傷：①應(yīng)當(dāng)注意選擇大小合適的面罩，給患者戴上時(shí)松緊要適宜，以面罩不漏氣、患者無(wú)明顯的壓迫感為宜。②定時(shí)放松面罩，根據(jù)病情每2—4 h取下1次面罩，同時(shí)按摩皮膚，避免鼻梁部、鼻翼兩側(cè)及下頷部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。③持續(xù)使用的患者，在面罩受壓部位給予美國(guó)施貴寶超薄型壓瘡貼保護(hù)皮膚，它具有改善皮膚微循環(huán)、增強(qiáng)皮膚營(yíng)養(yǎng)、鞏固表皮屏障的優(yōu)點(diǎn)，在使用過(guò)程中起到良好的保護(hù)作用。

4.3.3胃腸脹氣護(hù)理

COPD的患者一般情況較差，吸氣壓力較高、張口呼吸等，可發(fā)生胃腸脹氣。輕者可用中藥芒硝外敷患者肚臍部，以減輕腹脹[5]，并指導(dǎo)患者避免張口呼吸，嚴(yán)

重時(shí)應(yīng)留置胃管，胃腸減壓排氣，但應(yīng)與低血鉀等及其它因素但應(yīng)與低血鉀等及其它因素引起的腹脹相區(qū)別。

4.3.4口鼻干燥、氣道分泌物引流不暢的護(hù)理

①及時(shí)添加濕化瓶?jī)?nèi)的水，同時(shí)松開(kāi)螺紋管與面罩的接口，以減少CO：的復(fù)吸。②教會(huì)患者用鼻呼吸，以減少口腔水分的丟失，有鼻塞者可用l%的呋嘛滴鼻液滴鼻。③注意觀察患者病情變化，有痰液應(yīng)及時(shí)取下面罩，指導(dǎo)其有效咳嗽咳痰，對(duì)體弱者協(xié)助其翻身拍背，霧化吸入2次/天，指導(dǎo)其適量飲水，保持口腔及呼吸道的濕潤(rùn)。④對(duì)有睡眠性上氣道阻塞的患者，可讓其取側(cè)臥位，并加強(qiáng)夜間睡眠時(shí)的監(jiān)護(hù)與巡視。

4.3.5溝通困難的護(hù)理

患者戴上面罩后，表達(dá)不方便，為患者制作了一把扇子，標(biāo)有喝水、吐痰、大便、小便等圖標(biāo)及文字，患者只要根據(jù)自己的需要點(diǎn)一下即可，對(duì)視力障礙者則教會(huì)其簡(jiǎn)單的盡量統(tǒng)一的手勢(shì)，使患者克服溝通困難這一關(guān)，提高使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性。在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)期間盡可能鼓勵(lì)和安排患者親屬陪伴，以解除患者對(duì)于自理情況的憂慮。

參考文獻(xiàn)

[1]孫衛(wèi)紅.BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)糾正CO：潴留患者護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療雜志，2002，（17）：1738

[2]范素蕓，等.AECOPD患者使用BiPAP呼吸機(jī)護(hù)理過(guò)程的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)[J].護(hù)理研究，2008，（22）：421

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及ICU小組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，（3）：132

[4]張祥杰，等.雙管道無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD呼吸衰竭昏迷22例[J].臨床肺科雜志，2003，（6）：550

[5]吳榮，等.提高無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者依從性的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2007，（2）：50-52